前臂游离动脉化静脉皮瓣修复手部软组织缺损

邱辉，伍美艺，徐亚非，张德军

(广东省佛山市南方医科大学南海医院骨科，广东 佛山 528244)

临床上手部皮肤缺损很常见，修复方法也比较多，各种方法都有其优缺点。随着显微技术的不断发展，游离皮瓣越来越多的运用于临床。动脉化静脉皮瓣具有皮瓣质地满意、切取简单、供区处理简便等优点受到医学者的重视[1]。但以往认为该皮瓣存活率低、质量不稳定使其在临床应用中受到限制[2]。我们通过对皮瓣的改良处理使得该皮瓣的存活率及成活质量明显提高。2013年8月至2016年12月，我科应用同侧前臂屈侧游离动脉化静脉皮瓣修复手部软组织缺损18例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男14例，女4例；年龄17～52岁，平均33岁。损伤原因：机器压砸伤13例，撕脱伤3例，热压伤2例。损伤部位：手掌、手背部缺损2例，示指8例，中指3例，环指5例。皮肤缺损面积2.0 cm×2.5 cm～8.0×12.0 cm，其中2例手掌、手背缺损伤患者缺损面积较大，分别为5.5 cm×8.0 cm、8.0 cm×12.0 cm。4例急诊行清创+皮瓣修复手术，2例热压伤、4例创面污染严重、8例软组织挫伤严重患者急诊行清创或负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)护创，伤口无感染、坏死组织界限明确后行皮瓣修复手术。伤后至皮瓣修复时间7～20 d，平均12 d。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备 创面彻底清创，于创面游离出可供吻合的动脉1条、静脉1～2条。

1.2.2 皮瓣设计 根据创面大小、形状，在同侧前臂屈侧选择有2条或2条以上相对平行静脉的部位设计皮瓣，皮瓣大小比缺损创面大20%。切开皮肤，先游离出皮瓣两端的静脉干，在深筋膜浅层掀起皮瓣，皮瓣内静脉根据术中需要向两端分离合适长度，将皮瓣完全游离。

1.2.3 皮瓣的改良处理 在显微镜下将皮瓣脂肪大部分清除，保留2条静脉周围部分脂肪，防止损伤静脉周围与皮瓣真皮下血管网之间的交通支。然后切断2条静脉主干之间的交通支。方法是将2条静脉中间纵形切开，切口深度达真皮下血管网全层(“开沟式”改良)[3]。

1.2.4 皮瓣移植 将皮瓣顺行放置于创面，皮瓣的一条静脉作为动脉通道吻合于受区动脉。另一条静脉作为静脉通道，近端与创面静脉吻合，远端结扎。如皮瓣内带有皮神经可与受区神经进行吻合。

1.2.5 皮瓣供区 切取皮瓣较小的供区可直接缝合，皮瓣较大的行植皮处理。

1.3 术后处理 术后预防感染、抗凝、抗痉挛等对症处理。加强皮瓣观察，如出现血管危象及时探查。

2 结 果

本组术后7例皮瓣成活质量与生理皮瓣相近，不肿胀、无水疱形成。9例皮瓣出现轻或中度肿胀，部分皮瓣有散在小水疱，未做特殊处理，顺利成活。2例皮瓣较大者出现皮瓣静脉侧远端部分坏死，1例经过换药后自行愈合，1例行植皮后创面闭合。

所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均14个月。皮瓣质地柔软，外观满意，皮色略深于周围皮肤。末次随访时，两点辨别觉为14～20 mm，平均18 mm。

典型病例为一17岁女性患者，因冲床压伤致右手疼痛、流血4 h入院。查体：右示指毁损，右拇指近节皮肤、右手第1、2掌骨背侧及虎口区皮肤挫伤严重无血运。急诊在臂丛麻醉下行清创，切除已毁损的右示指和失活的软组织。清创后右拇指近节皮肤环形缺损，右手第1、2掌骨背侧及虎口区皮肤缺损(大小8 cm×12 cm)。根据创面大小及形状，在同侧前臂屈侧设计并切取动脉化静脉皮瓣，大小约9 cm×13 cm。皮瓣供区行植皮处理。皮瓣的动脉通道与右示指固有动脉吻合。皮瓣的静脉通道远端与右拇指背侧静脉桥接吻合恢复拇指远节回流通道，近端吻合于掌背头静脉(均顺静脉瓣方向)。皮瓣内粗大皮神经与示指固有神经吻合。松开止血带见皮瓣灌注良好。术后皮瓣出现中度肿胀，散在水疱，皮瓣静脉侧远端小部分皮瓣坏死，二期行植皮闭合创面。3个月后随访，皮瓣稍臃肿，质地柔软，皮瓣颜色稍深，两点辨别觉18 mm(见图1～4)。

图1 术前创面，右示指毁损严重拟切除

图2 在右前臂屈侧设计并切取9 cm×13 cm静脉皮瓣

图3 术后即刻，皮瓣血运良好

图4 术后3个月患手功能满意

3 讨 论

3.1 动脉化静脉皮瓣的存活机制 1981年Nakayama等[4]首次建立了动脉化静脉皮瓣模型并获得成功。之后很多学者进行了相应的实验和临床研究。多位学者[5-6]的研究证实，动脉血经静脉进入皮瓣后可以进入微循环进行组织的物质交换，维持皮瓣的存活。成活的关键因素是动脉血能否通过静脉系统进入微循环。李德平等[7]的研究认为动脉血进入静脉后是否达到微循环可分为两种路径：a)无效循环路径。动脉血液进入皮瓣后经过交通支直接引流到回流静脉，没有到达微循环，故无法进行组织的物质交换；b)有效循环路径。动脉血液到达微循环，与组织进行物质交换，后到达回流静脉。传统手术方法仅阻断动脉通道与静脉通道之间较大的交通支，部分动脉血仍可通过真皮下血管网层面的细静脉交通支直接到达回流静脉，减少有效循环途径，增大静脉回流压力。而我们对皮瓣进行“开沟式”改良，从动、静脉通道之间纵形切开，切口深度达真皮下血管网全层。这样很大程度上减少上述无效循环途径，增加了皮瓣的有效供血同时减轻了皮瓣静脉回流的压力，明显提高了皮瓣的成活率及成活质量。

3.2 本术式的优点 a)生理皮瓣切取时需要寻找穿支动脉，切口往往比较深，部分病例存在解剖变异故切取时费时费力还有一定的失败风险，有些皮瓣需要牺牲知名动脉。而动脉化静脉皮瓣比较浅在，皮下静脉显而易见，皮瓣的设计及切取简单、快速，整个手术时间大大缩短，同时不牺牲动脉。b)交臂皮瓣、腹部带蒂皮瓣可提供较大面积的皮瓣但疗程长，患者难以忍受，长时间的固定也会造成关节功能障碍；指动脉岛状皮瓣或邻指皮瓣对患指其他关节或健指外观及功能都有一定影响，而且提供的皮瓣面积有限。而动脉化静脉皮瓣可以提供相对较大的皮瓣，形状也可以根据创面情况灵活设计，同时不受创面位置限制。如创面伴有血管或肌腱缺损时，可进行桥接修复，非常适合修复环形缺损[8]。c)以往多数学者[9]认为该皮瓣适用于小面积皮瓣，过大易坏死或手术失败，但经过手术方式改良后皮瓣存活率及成活质量已经明显提高，本组病例里较大皮瓣均能较好存活，因此我们认为动脉化静脉皮瓣也适用于中大型皮瓣。d)皮瓣早期可能会出现肿胀、起水疱、颜色暗红等表现，但后期质地柔软、弹性好、饱满。前臂浅层皮神经比较丰富有前臂内、外侧皮神经及分支，因此皮瓣内很容易找到可吻合的皮神经。本组18例中有14例术中能找到可供吻合的皮神经，皮瓣后期大部分感觉恢复良好。e)前臂皮瓣供区处理比较容易，小的皮瓣供区可直接缝合，无法直接缝合的可行植皮处理，不会对皮瓣供区造成明显功能障碍。

3.3 注意事项 本术式需要注意的事项有：a)显微镜下清除皮瓣的脂肪使皮瓣不过于臃肿，同时能清楚了解各血管的走行。静脉周围的脂肪应保留，以免破坏静脉与真皮下血管网之间的交通支，导致皮瓣失败。b)本组2例较大皮瓣出现皮瓣静脉侧远端部分坏死。考虑皮瓣较大，静脉侧远端动脉灌注压不够导致。故我们总结认为：较大的皮瓣内一般会出现3条静脉，可将中间静脉作为动脉通道，动脉通道两侧进行“开沟”处理，两侧静脉作为回流通道；如皮瓣内只有2条静脉时，动脉通道应该顺静脉回流方向供血可以提高动脉灌注压，同时“开沟”应靠近回流通道，增大动脉侧面积，至于开沟的最合适位置有待进一步研究。c)“开沟”时切口深度比较难把握，深度不够可能会保留真皮下血管网层面的细静脉交通支，术后容易出现皮瓣瘀血，如过深则会切穿皮肤破坏血运。d)必须顺静脉瓣膜方向吻合回流静脉，尽可能多的吻合回流静脉利于减轻皮瓣肿胀。e)顺或逆静脉瓣膜供血均不影响皮瓣存活。李瑞华等[5]的研究认为无论顺静脉瓣膜供血还是逆静脉瓣膜供血，都足以营养皮瓣，逆静脉瓣膜供血时皮瓣内血流量相对更低，可以减少回流负荷，减轻皮瓣肿胀。这与我们的临床观察结果一致。

综上所述，我们应用前臂游离动脉化静脉皮瓣修复手部皮肤软组织缺损确实是值得推荐的方法。首先皮瓣切取方便、操作相对简单、供区损伤小；其次皮瓣存活率高、皮瓣外形满意，同时还可以部分恢复皮瓣感觉。但如何使中大型皮瓣的成活率和皮瓣质量更稳定有待进一步探讨。