低温等离子射频消融术结合臭氧注射治疗老年性颈椎病的临床观察

英吉林，刘高甬，杜亚雷，滕涛

（北京普仁医院骨科，北京 100061）

颈椎病是老年人群中的常见病与多发病，年龄增长是颈椎病患病的危险因素之一[1]。研究显示[2]，年龄增长所导致的颈椎间盘结构退行性改变与颈椎病发病有着直接联系。当前，针对老年性颈椎病的治疗以物理治疗、颈部肌肉锻炼、药物治疗等非手术疗法为主。本项研究主要观察低温等离子射频消融术联合臭氧注射疗法治疗老年性颈椎病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2015-05-2016-03收治的老年性颈椎病患者，老年患者的年龄划分参照世界卫生组织标准[3]：60岁及以上者。纳入标准：符合第三届全国颈椎病专题座谈会提出的标准[4]，患者有颈椎间关节退行性改变、颈椎间盘退变；退变累及周围组织；患者出现相应的临床表现；有符合体征的相应影像学改变。排除标准：（1）凝血功能严重低下，有出血倾向。（2）颈椎近期发生过骨折、椎体部位肿瘤、髓核游离或脱出。（3）肌力严重低下。（4）合并有心脑血管系统器质性病变。本次研究报经本院伦理委员会批准。

采用随机数发生器产生随机数，并据此将患者分入试验组与对照组。试验组：采用低温等离子射频消融术联合臭氧注射疗法。对照组：采用射频热凝术联合臭氧注射疗法。本研究分别于术前2 d，术后2周，术后3个月，术后6个月，术后12个月对患者进行问卷调查，医师在调查前经统一培训。

1.2 治疗方法

低温等离子射频消融术：患者取仰卧位，术前以C臂机定位并标记病变椎体，颈部垫一小枕以增宽颈椎间隙利于进针，头稍后仰，颈部常规铺巾消毒，以2%利多卡因皮下浸润麻醉，麻醉生效后以左手压迫分离气管和颈动脉鞘，右手持18 G穿刺套针经气管与动脉之间的空隙穿过椎间盘纤维环到达髓核，于C臂机监视下确认针尖在靶点位置，并经阻抗测定：椎间盘组织阻抗在 150～250 Ω，骨组织＞800 Ω，硬膜外组织400～600 Ω，确认针尖位于纤维环内无误后抽出针芯，置入等离子电极并与低温等离子射频仪（2000型，JC Medical）相连，调节能量档位至2档，开启低温热凝模式，将电极由浅入深缓慢抽动，并在椎间盘内3、6、9、12点共计4个方向重复消融，以10 s为一个消融周期，重复2个周期。消融周期间隙及时用生理盐水冲洗电极，洗去电极上附着的组织降解产物。消融结束后，退出电极并通过穿刺套针缓慢注入臭氧水溶液5 ml(35～45 ug/ml，德国MEDOZON臭氧发生仪)。退针后穿刺点贴以无菌敷料（3M公司），局部加压3 min。

射频热凝消融术：套针穿刺成功后，置入射频电极，到达椎间盘中后的髓核部位，并连接射频仪（LNG30-1型，瑞典医科达公司）。分别以2 V、2 Hz和2 V、50 Hz行运动测试和感觉测试，患者无不适感后，设定治疗初始温度在60℃，依次渐进调至70℃，80℃，90℃，各间隔 100 s。术毕退出电极，抽取臭氧水溶液5 ml(35～45 ug/ml)缓慢注入，退针后穿刺点贴以无菌敷料，局部加压3 min。

两组患者治疗结束后，嘱绝对卧床休息6 h，佩戴颈托制动2周。

1.3 疗效观察

（1）颈椎功能障碍指数量表（NDI），得分越高则表示颈椎功能受损越严重。（2）颈椎病临床评价量表（CACSS），对患者的症状及颈椎功能状态进行测定[5]。（3）视觉模拟疼痛评分（VAS）：0分表示无痛，10分表示最强疼痛。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0软件包进行统计分析。其中连续型变量以均数±标准差（x±SD）描述，以t检验或单因素方差分析进行组间比较；分类变量采用卡方检验。检验水准取0.05。

2 结果

2.1 一般情况

本次研究共计纳入136例患者，同时合并患有高血压等慢性病者87例（64.0%）。所有患者中共有175处病变椎间盘，平均1.3处/例。节段分布：C2-327例，C3-487例，C4-525例，C5-623例，C7-814例。颈椎病病程3～15年（中位数7年），神经根型73例（53.7%），颈型51例（37.5%），脊髓型6例（4.4%），椎动脉型5例，混合型1例。试验组66例，对照组70例，两组在年龄、性别、病型等方面分布均衡，见表1。

表1 对照组与试验组基线资料的比较

2.2 疗效评价

在手术前，试验组与对照组患者在NDI、CACSS和VAS方面的评分差异没有统计学意义（P＞0.05）。在治疗结束2周后分别随访两组患者，颈椎活动度与术前相比没有统计学意义 （t=3.42，P＞0.05），CASCS量表评分结果发现两组在主观症状、生活工作适应能力及临床体征方面相较治疗前均有明显改善（P＜0.05）。VAS与NDI量表显示治疗前后两组的颈椎障碍症状与疼痛感受均有改善（P＜0.05）。两组在治疗后2周的评分比较显示，试验组较之对照组在VAS得分上有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 对照组与试验组治疗前后颈椎功能比较（x±SD）

2.3 中长期疗效的观察

对两组患者分别在术后第2周、第3、6、12月以CASCS量表随访，结果表明两组在第6月、12月的得分差异有统计学意义，试验组得分高于对照组（P＜0.05），相关结果见图1。

图1 随访中CASCS总分变化情况

3 讨论

老年性颈椎病的病程较长，多数在五年以上；影像学检查表现明显，颈椎退行性改变与椎体滑脱、黄韧带增生等并存。近年来随着微创技术的发展，射频热消融术等介入疗法为椎间盘疾病的治疗带来了新选择，已有不少微创技术联合应用并取得了较好的疗效[6]，然而运用于老年性颈椎病患者的报道却并不多见。

臭氧椎间盘内注射可通过臭氧极强的氧化能力，氧化髓核内生物大分子，并进而引起髓核内渗透压下降，组织变性萎缩；同时臭氧还可通过拮抗炎性细胞因子等途径发挥抗炎镇痛作用[7]。射频热凝消融术通过局部射频电流加温而消融压迫神经的髓核组织，并降低椎间盘内压力，但仅靠热效应消融组织，射频作用范围有限。低温等离子射频消融术：又称“离子刀”，依靠刀头产生的等离子薄层使组织中钠离子获能，进而打断生物大分子结构并使之汽化。在消融中温度仅40℃左右，对组织和神经损伤小[8]。

本次结果发现两组患者在治疗后半年内疗效相差不大，在半年后试验组患者的中远期疗效优于对照组，这可能是由于低温等离子射频消融术不仅具有传统射频热凝消融术直接对凸出的髓核组织进行热凝变性的热效应，还可依靠离子效应直接对髓核周围组织汽化消解并对纤维环缺口进行皱缩修补，兼具低温消融与热凝的双重作用，并且消融时温度较低，不易损伤神经，术后并发症也极少。