后路椎间盘镜下多节段有限减压治疗腰椎管狭窄症的疗效观察

吴习威，王军，费勤勇

（武警安徽省总队医院，安徽 合肥 230041）

近年来，随着脊柱微创技术发展，后路椎间盘下减压治疗腰椎管狭窄术已经逐渐成熟并广泛用于临床，其对多节段腰椎管狭窄的临床治疗效果尚需要进一步研究探讨[1]。本研究选择2015-01-2017-01在我院就诊的多节段腰椎管狭窄症患者94例，探讨后路椎间盘镜下多节段有限减压术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，选择2015-01-2017-01在我院就诊的腰椎管狭窄症患者94例作为本次研究的对象。纳入标准：①临床表现为放射性下肢痛，经腰椎X线和CT检查确诊为多节段腰椎管狭窄症；②符合单纯减压手术的指征：剧烈的下肢放射痛或神经源性间歇性跛行不伴下腰痛，或因骨质疏松或一般情况差无法行融合手术；③经正规保守治疗6个月以上效果欠佳；④患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①严重骨性腰椎管狭窄；②合并脊柱结核、肿瘤者；③合并严重的腰椎不稳者；④精神病变或严重认知障碍，不能正确理解研究内容者；⑤拟纳入或已纳入其他临床研究者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各47例，对照组47例，其中男21例，女23例；年龄53～74岁，平均年龄（66.72±5.16）岁；病史 7～46 个月，平均（13.67±6.25）月；2节段腰椎管狭窄29例，3节段腰椎管狭窄18例。观察组47例，其中男23例，女24例；年龄 51～73岁，平均年龄（65.98±5.46）岁；病史：7～41 个月，平均（14.52±6.74）月；2节段腰椎管狭窄27例，3节段腰椎管狭窄20例。2组患者性别、年龄、病程和狭窄节段相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 观察组给予后路椎间盘镜下多节段有限减压治疗，采用硬膜外麻醉，取病变最重椎间隙中线旁1 cm做1.5～2 cm纵形切口，逐渐扩张，放置工作通道，连接椎间盘镜系统，咬除增生肥厚的椎板上缘彻底消除黄韧带，再咬除椎弓峡部增生部分，沿神经根的走向进行减压，重点减压神经根走行的神经根管和侧隐窝，有效减压标准为神经根活动度0.3～0.5 cm，术中调节自由臂改变工作通道方向，达到一个切口内行多个节段减压的效果，神经根压迫解除后采用生理盐水冲洗，置入引流管，缝合切口。对照组患者给予开放手术治疗，以病变节段为中心做后正中切口，剥离两侧关节突骶棘肌，去除两侧椎板的棘突和病变节段，探查神经根管及椎管，切除增生的骨质及肥厚黄韧带，如关节突切除后影响自身稳定性，则应用后路椎弓根钉和植骨融合术进行椎骨固定，术后清洗切口，常规放置引流管。

1.3 观察指标 ①观察2组切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间；②术前、术后1d抽取患者静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）和 C 反应蛋白（CRP）水平；③对患者进行随访12个月，采用Nakai标准进行疗效评价[2]：优为无间歇性跛行和腰腿痛，患者可正常工作生活；良为患者症状消失，劳累后出现腰腿痛，基本不影响工作；可为患者腰腿痛明显减轻；差指患者腰腿痛无明显缓解，优良率指优+良患者所占百分比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计学数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验，等级资料采用非参数秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术指标比较 观察组切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间与对照组相比较均显著降低（P＜0.05）。见表1。

表1 2组手术指标相比较

2.2 2组治疗前后炎症因子水平比较 2组治疗前IL-1β、IL-6、CRP水平相比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；2 组治疗后 IL-1β、IL-6、CRP 水平与治疗前相比较均显著降低（P＜0.05），且观察组与同期对照组相比较均显著降低（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组临床效果比较 观察组临床治疗优良率与对照组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 2组治疗前后炎症因子水平相比较

表3 2组临床效果相比较[例（%）]

3 讨论

腰椎退行性病变可导致椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔骨性或纤维结构性形态和容积异常，压迫神经根、马尾和血管，导致出现下肢放射痛、下肢麻木、间歇跛行等一系列症状[3]。腰椎管狭窄的临床症状具有自限性性，多数患者可病情稳定，保守治疗可取得良好效果，经过正规保守治疗无效的可考虑外手术治疗[4]。传统开窗半椎板或全椎板切除手术通过切除椎板及周围的棘突、棘间韧带、小关节等纠葛，彻底解压受压迫的神经和血管，是治疗腰椎管狭窄的常用方式，但存在创伤大、出血多、术后卧床时间长及易导致腰椎不稳等缺点，远期效果并不理想[5]。目前对退变性腰椎管狭窄避免无谓的广泛减压已经成为多数临床学者的共识，“选择性、有限性、有效性”减压成为腰椎管狭窄的手术趋势[6]。

随着微创脊柱手术的广泛应用，椎间盘镜开始应用于腰椎管狭窄的治疗，椎间盘镜只需要在局麻下进行治疗，切口小，镜下视野清晰，可显示清晰的解剖结构，且对脊柱结构破坏小，对脊柱稳定性影响小，较开放手术具有明显优势[7]。研究显示，腰椎管狭窄的病理学基础为退变的椎间盘和小关节三关节复合体，椎体中后方是的骨性中央管较少发生退变，对椎间隙附近的椎管减压、保留椎骨后方骨性椎管、大部分椎板和关节突关节具有可行性[7]。本研究采用后路椎间盘镜下多节段有限减压治疗多节段腰椎管狭窄，术中发现椎管狭窄主要在椎间盘区，骨性椎管不用扩大，加之患者绝大部分为老年人，神经敏感度低，有限减压可取得效果，与有关研究基本一致。

本研究结果显示，观察组切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、IL-1β、IL-6、CRP水平与对照组相比较均显著降低，结果提示，后路椎间盘镜下有限减压可减少创伤，考虑与椎间盘镜术中不需要对椎旁肌肉广泛剥离，减少了术中创伤有关。本研究结果显示，两组术后1年手术优良率无显著差异，结果提示，后路椎间盘镜下多节段减压与开放手术近期疗效无差异。有研究[8]报道显示，开放手术影响脊柱稳定性，有再狭窄可能，远期疗效欠佳，本研究结果与之存在差异，考虑与本研究随访时间短有关，二者远期的疗效差异尚需要进一步增加随访时间验证。