腰背部软组织损伤对胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折行PKP术后疼痛缓解及下地活动时间的影响

彭科军

（重庆黔江民族医院 正阳民族医院，重庆 黔江 409000）

腰背部软组织作为脊柱整体稳定性结构的一部分，既往已有研究证实其在脊柱相关疾病中具有重要影响[1-2]。我们在实际工作中也发现，骨折病情相似、但腰背部软组织损伤程度不同的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者，经骨水泥椎体成形术后的疼痛缓解及下地活动时间也有所不同。本研究回顾性分析2015-06-2017-06采用PKP手术治疗的OVCF患者71例，深入探讨腰背部软组织损伤对PKP手术早期疗效的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

71例OVCF患者均为我科2015-06-2017-06行PKP手术治疗者，男21例，女50例；年龄59-81岁，平均73.6岁。所有患者术前均接受MRI检查以确定伤椎部位，并依据MRI的脂肪抑制序列（fat?suppression，FS）表现情况[3]，分为两组：损伤组 20 例，FS序列提示软组织挫伤明显，呈明显的高信号（图1）；未损伤组51例，FS序列提示软组织挫伤不明显、无明显高信号表现（图2）。统计两组患者的性别、年龄、伤椎分布和致伤原因等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组OVCF患者的一般资料比较

图1 MRI所示L1椎体骨折并伴腰背部软组织大片水肿

图2 MRI所示L1椎体骨折但未见腰背部软组织明显水肿

1.2 手术方法

所有患者均由我科同一组医生开展PKP手术，均采用全麻，取俯卧位，在C臂机透视下进行伤椎椎弓根体表投影的定位，并标记穿刺点。经穿刺点将导针自皮肤穿刺进入伤椎椎弓根内，在C臂机透视引导下适当调整其穿刺方向和角度，直至侧位透视确认穿刺针进入伤椎中后1/3处、正位透视达椎弓根影内侧缘为理想位置。抽出内芯并置入导针，沿导针建立工作通道，自工作通道将球囊置入伤椎内部并缓慢扩张，待伤椎高度恢复理想后，撤出球囊并将调制成牙膏状的PMMA骨水泥缓慢注入伤椎内部空腔中，在骨水泥填注过程中，以C臂机密切透视，若有骨水泥渗漏迹象或填充理想，应立即停止注射。所有患者术后均予以维生素D3+碳酸钙和阿法骨化醇胶丸等抗骨质疏松药物口服治疗2年以上。

1.3 观察指标

分别于术后1、3、7 d统一观察两组患者站立位和卧位的腰背痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）改善情况，以及能够下地活动的患者人数。

我们结合临床经验，以术后VAS评分在5分以下，作为允许患者下地活动的标准。对于术后VAS评分在5分以上者，指导其继续卧床并接受理疗，并在床上进行腰背肌功能锻炼，直至可下地活动时为止。

1.4 数据分析

采用SPSS 20.0统计学软件包进行分析，其中计数资料采用卡方检验，计量资料的组内比较采用配对t检验、组间比较采用独立t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者均顺利完成手术，其中损伤组3例（15%）、未损伤组9例（17.6%）出现骨水泥渗漏，但均未引起椎管内脊髓压迫或灼伤、肺栓塞等严重后果，未予特殊处理。两组骨水泥渗漏率比较，差异无统计学意义（x2=0.248；P=0.619）。

2.2 术后VAS评分比较（见表2-3）

（1）卧位VAS评分：与术前相比，两组患者术后1、3、7 d的卧位 VAS 评分均显著降低（P＜0.05）。术后1 d的卧位VAS评分比较，损伤组显著高于未损伤组（P＜0.05）。

（2）站立位VAS评分：与术前相比，两组术后1、3、7 d的站立位 VAS评分均显著降低（P＜0.05）。术后1、3 d的站立位VAS评分比较，损伤组均显著高于未损伤组（P＜0.05）。

表2 两组OVCF患者行PKP手术前后的卧位VAS评分比较(±s，分)

表2 两组OVCF患者行PKP手术前后的卧位VAS评分比较(±s，分)

注：与术前相比，*P＜0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d损伤组 20 7.1±1.4 3.7±0.8* 2.6±0.6* 2.0±0.5*未损伤组 51 6.9±1.6 2.5±0.3* 2.5±0.4* 1.9±0.2*t值 0.489 9.256 0.817 1.212 P值 0.626 0.000 0.417 0.229

表3 两组OVCF患者行PKP手术前后的站立位VAS评分比较(±s，分)

表3 两组OVCF患者行PKP手术前后的站立位VAS评分比较(±s，分)

注：与术前相比，*P＜0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d损伤组 20 7.2±1.6 4.7±0.9* 4.2±0.8* 2.2±0.7*未损伤组 51 7.0±1.8 3.6±0.5* 2.9±0.6* 2.1±0.5*t值 0.434 0.656 7.453 0.674 P值 0.666 0.000 0.000 0.503

2.3 术后下地活动情况

截止术后7 d时，两组所有患者均恢复下地活动。但术后1、3 d的下地活动率比较，损伤组均显著低于未损伤组（P＜0.05），见表4所示。

表4 两组OVCF患者行PKP术后下地活动的人数比较[例(%)]

3 讨论

OVCF是老年骨质疏松人群的常见脊柱创伤，对于伴有心肺功能障碍、脑血管疾病等基础疾病的老年人，长期卧床等保守治疗不利于尽早康复，甚至会加重基础疾病、引发褥疮或坠积性肺炎等一系列并发症[4]，因此近年来多以PVP或PKP手术作为首选的治疗方案。其中，PKP手术的镇痛效果好，患者可早期下地，且对伤椎矫正作用良好。但目前，相关文献多集中于PKP手术疗效、手术操作的改良和并发症预防等方面，而关于腰背部软组织情况对PKP手术的影响则少见报道。本研究中，存在腰背部软组织损伤的20例患者，其术后1、3 d的站立位VAS评分和术后1 d的卧位VAS评分均显著高于未损伤组（P＜0.05），且术后1、3 d可下地活动的人数比例也显著低于未损伤组（P＜0.05），上述差异均有统计学意义。结果表明，腰背部软组织损伤不利于PKP术后早期疼痛的改善，且可明显推迟术后下地活动时间，值得临床重视。

梁冬波等[5]认为，骨密度较低者，伴有肌肉、韧带、筋膜等损伤的OVCF患者更容易出现术后残留痛；张伟等[6]认为，骨质疏松与椎体周围软组织病变是引起椎体强化术后残留痛的主要原因。我们分析认为，OVCF患者多为老年人群，此类患者在骨折的同时，软组织受伤概率亦较大，腰部软组织受损后，局部继发病理性变化，可刺激周围神经引起疼痛，局部缺血、缺氧，致痛性代谢产物增加，从而加重疼痛感。此类患者经PKP技术行伤椎骨折强化治疗后，骨折所致疼痛已得到解除，而原先被掩盖的肌肉、筋膜等软组织所致疼痛则表现出来，从而引起残余痛。

关于OVCF患者行骨水泥椎体强化术后的残留痛现象，目前已引起学者们重视，并总结了部分治疗经验。王健民等[7]采用温针灸联合补阳还五汤治疗，颜夏卫等[8]采用天元止痛散外敷治疗，王华磊等[9]则采用小针刀联合抗骨质疏松药物治疗，均取得一定的疗效。在本文的损伤组20例中，术后1 d仅30%的患者可下地活动，在指导其继续卧床并给予腰背部软组织理疗等干预后，术后3 d有65%的患者下地活动，直至术后7 d已可全部下床。这一结果提示我们，对于术前MRI检查中FS序列提示软组织挫伤明显，呈明显的高信号表现者，应提前告知患者术后可能存在明显的残留痛，需推迟下地时间，并应予以针对性理疗等干预措施，以改善预后，争取早日下地活动，促进其康复。同时临床应注意：在PKP术后残留软组织损伤的处理中，应禁用存在直接力学作用的治疗措施，包括超短波治疗、手法推拿等，以免对骨折椎体产生影响甚至造成再骨折现象。

综上所述，PKP手术治疗OVCF患者的总体疗效较好，但腰背部软组织损伤可显著影响其术后早期疼痛缓解程度，且明显推迟了术后下地活动时间。