微创经椎间孔腰椎椎体间融合术单侧置钉与传统TLIF双侧置钉治疗腰椎退行性疾病的前瞻性研究

赵海建，李中锋，秦华，王俊波，聂兴国，孙晓辉

（新乡医学院第一附属医院骨外三科，河南 新乡453100）

传统经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)双侧置钉以其良好的神经减压及节段固定融合效果，一直以来广泛运用于腰椎退行性病变的手术治疗[1]。但临床观察发现该术式需广泛剥离软组织、破坏关节面及关节囊，内固定费用高、手术创伤较大，易诱发相邻节段退变。杨佳宁等[2]采用TLIF联合单侧椎弓根置钉结果显示能够明显减少手术时间及手术创伤，同时减压、融合的效果亦较好。本文前瞻性探究微创TLIF单侧置钉与传统TLIF双侧置钉治疗腰椎退行性疾病的疗效差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-08-2016-08于我院治疗的120例腰椎退行性疾病患者，数字随机法均分为单侧组与双侧组，单侧组患者采用TLIF单侧置钉，双侧组采用传统TLIF双侧置钉治疗。单侧组中，男29例，女31例；年龄 35-71岁，平均（51.34±8.54）岁；退变类型：腰椎管狭窄症22例、腰椎间盘脱出游离18例、腰椎间盘突出伴钙化13例、腰椎滑脱症（Ⅰ度）7例；退变节段：L3-410例、L4-532例、L5-S118例；双侧组中，男30例，女30例；年龄37-72岁，平均（52.11±8.67）岁；退变类型：腰椎管狭窄症23例、腰椎间盘脱出游离17例、腰椎间盘突出伴钙化14例、腰椎滑脱症（Ⅰ度）6例；退变节段：L3-49例、L4-534例、L5-S117例。本研究已获得我院伦理委员会批准。纳入标准：所有患者均有腰骶部疼痛，部分伴发单侧下肢疼痛麻木；经6个月保守治疗无效者；影像学检查均为单节段病变；排除标准：Ⅱ度及以上腰椎滑脱症；有腰椎手术史；合并脊柱肿瘤、骨质疏松等脊柱疾病；先天性脊柱发育畸形。比较两组患者年龄、性别、病变类型、节段差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

单侧组：单侧组患者采用TLIF单侧置钉治疗，患者俯卧位，常规消毒铺巾后行全麻，采用C型臂X线机进行透视定位，对减压侧的椎弓根位置进行标记。以椎弓根体表投影的连线作3 cm的纵行切口，逐层切开皮肤、筋膜。按顺序置入逐级扩张套管以及工作通道，将自由臂固定并将冷光源接通。清理局部软组织，使椎板以及上、下关节突关节显露，切除部分椎板、下关节突以及黄韧带。牵开硬膜囊与神经根，将软骨终板及椎间盘清除。试模后选择规格适宜的椎间融合器。保留切除的椎板及关节突，修剪成骨粒后植入椎间隙，术者于直视下将1枚椎间融合器置入，随后置入2枚长度、直径合适的万向椎弓根螺钉，安放连接棒后适当加压固定。X线透视确认内固定良好后，生理盐水冲洗伤口，留置引流管后将切口逐层关闭。

双侧组采用传统TLIF双侧置钉治疗：术前准备与单侧组保持一致，作后正中切口，剥离椎旁肌肉，将上下关节突关节及椎板完全显露。牵开椎旁肌后选择“人字嵴”进钉点，两侧分别置入2枚椎弓根螺钉。充分减压后植骨，置入1枚椎间融合器。X线透视确认内固定良好，生理盐水冲洗伤口，留置引流管后将切口逐层关闭。两组术后抗生素治疗24 h，术后3 d使用激素及脱水剂，1-2 d拔除引流管，2～3 d后适当行双下肢抬高锻炼，3-5 d后在护具保护下下地活动，护具佩戴3个月。

1.3 指标判定标准

手术及住院情况：记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间；随访1年采用视觉模拟（VAS）评分评价治疗前、术后1年腰部疼痛症状，采用腰椎功能障碍（ODI）评分进行生活质量评价；采用Bridwell椎间融合评价系统[3]评价融合情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.00数据分析软件，计量资料以“”形式表示，采用t检验，计数资料以百分比“%”形式表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院情况比较

单侧组术中出血量、手术时间、住院时间均显著低于双侧组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术及住院情况比较（±s）

表1 两组手术及住院情况比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 住院时间（d）单侧组 60 221.45±45.45 184.56±23.55 9.45±3.23双侧组 60 356.65±50.54 221.34±25.65 12.34±4.04 t / 15.408 8.182 4.328 P / 0.000 0.000 0.000

2.2 VAS评分、ODI评分比较

两组手术后VAS评分、ODI评分均显著低于术前，术后单侧组显著低于双侧组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前术后VAS评分、ODI评分比较（±s）

表2 两组术前术后VAS评分、ODI评分比较（±s）

注：*表示治疗后组间比较，治疗后组间#P＜0.05。

组别 时间 VAS评分 ODI评分单侧组（n=60） 手术前 7.45±1.32 35.65±7.56手术后 1.45±0.44# 7.45±2.32#双侧组（n=60） 手术前 7.60±1.29 36.06±7.12手术后 2.06±0.49# 9.87±2.40#t* / 7.15 5.616 P/0.000 0.000

2.3 两组治疗前后椎间隙高度比较

两组术后椎间隙腹侧、背侧、手术侧、手术对侧高度均显著升高，术后单侧组手术侧、手术对侧高度显著高于双侧组，差异有统计学意义（P＜0.05），腹侧、背侧差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后椎间隙高度比较（mm，±s）

表3 两组治疗前后椎间隙高度比较（mm，±s）

组别 时间 腹侧 背侧 手术侧 手术对侧单侧组（n=60）手术前 14.23±2.33 10.21±1.34 7.26±1.13 7.21±1.52手术后 16.56±2.02#12.30±1.23#10.76±1.20 9.87±1.64#手术前 14.19±2.21 10.19±1.32 7.15±1.15 7.16±1.42双侧组（n=60） 手术后 16.46±2.11#12.31±1.33#9.67±1.17#8.34±1.40#t* / 0.254 0.043 5.038 5.496 P / 0.800 0.966 0.000 0.000

2.4 两组椎体融合率比较

单侧组椎体融合率为93.33%，双侧组为95.00%,差异无统计学意义（P＞0.05），见表4，部分病例治疗前后影像图像见图1-4。

表4 两组椎体融合率比较（n·n%）

图1 术前正、侧位X线片显示L5-S1退行性病变

图2 术后正、侧位X线片显示单侧置钉固定良好。

图3 术前正、侧位X线片显示L4-5退行性病变

图4 术后正、侧位X线片显示双侧螺钉固定良好。

3 讨论

腰椎退行性病变是常见的腰椎疾病，是随年龄增长腰椎自然老化、退化的生理病理过程。腰椎是机体躯干活动的枢纽[4]，完成任何一项身体活动都会加重腰椎的负担，随着年龄的增大或在超负荷承载以及过度的活动下会使腰椎老化加快[5]。轻者腰腿疼痛，下肢麻木，严重的腰椎退行性病变甚至会造成神经损害，影响患者的工作及生活[6]。腰椎退行性病变经传统TLIF双侧置钉治疗疗效确切，受到各大医院骨科医师的青睐。但吴宏飞等[7]报道称该术式需要广泛剥离椎旁肌，会损伤椎旁肌的神经支配以及血液供应，出血量大，操作也较为繁琐，严重者甚至引起肌肉水肿、变性以及形成瘢痕。本文单侧组术中出血量、手术时间、住院时间均显著低于双侧组，差异有统计学意义（P＜0.05），与之研究结果相一致。

术后影像学检查显示单侧组椎体融合率为93.33%，双侧组为95.00%,差异无统计学意义（P＞0.05），表明TLIF单侧置钉治疗能够取得双侧置钉治疗一致的椎体融合效果。术后1年疼痛VAS评分、ODI评分结果显示单侧组在缓解疼痛、改善腰椎功能方面具有更显著的效果。TLIF单侧置钉治疗不需暴露对侧小关节，因此与双侧椎弓根螺钉固定比较手术时间更短，创伤更小，降低手术出血量、术后疼痛。沈晓龙等[8]报道TLIF单侧置钉手术及螺钉的费用仅为双侧的一半，可降低经济负担，但本组纳入对象医疗保险情况有所差异，因此未比较其手术及住院花费。李军等[9]的生物力学研究显示，TLIF单侧置钉治疗对脊柱稳定性影响较小，但双侧关节突切除一定程度上影响腰椎稳定性，前者对脊柱后方复合体结构破坏程度低，后柱稳定性更高，这与术后单侧组ODI评分低于双侧组的结果相一致。虽然有报道称双侧固定较单侧固定在脊柱抗轴向旋转以及防止侧屈方面效果更优，但赖征文等[10]研究认为，过度的内固定会引起植入骨被吸收以及融合间隙骨质变化，进而出现椎间隙手术侧高度恢复较差的情况。

综上所述，TLIF联合两种置钉治疗均具有较高的椎体融合率，但单侧置钉具有手术时间短、创伤小的优势。但对侧出现峡部小关节损伤以及骨质疏松者，单侧椎弓根螺钉固定稳定性较差，手术失败风险增加，因此需注意相关手术适应证。