颈前路撑开螺钉提拉复位与颈前路常规复位治疗创伤性颈椎骨折脱位的疗效比较

黄开,杨金华,张伟,潘文明

（江苏省常熟市第二人民医院骨科,江苏 常熟 215500）

创伤性颈椎骨折脱位多伴有不同程度的脊髓损伤，临床主张尽早行骨折椎体复位，以达到解除脊髓压迫、降低神经细胞衰亡程度、防止神经功能进一步受损的目的[1]。前路手术具有体位变化少、减压直接、彻底等优势，但有报道称前路常规撬拨复位法撬拨撑开间隙宽度对脊髓及周围组织再损伤具有显著的影响[2]。因此寻找一种风险低、操作简便的复位方法一直是骨外科领域长期研究的课题。有报道显示撑开螺钉提拉复位能避免常规复位器械插入撬拨损伤组织、神经，具有一定的临床优势[3]，但当前国内相关对照性研究还较为缺乏，因此本研究通过回顾性分析，探讨两种前路复位方案的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄18～70岁；明确外伤史，且术前MRI、CT等影像学检查确诊闭合性单节段颈椎骨折脱位；出现不同程度的脊髓损伤症状、体征；手术部位无创伤史、注药史或手术史；排除标准：先天性颈椎发育畸形；陈旧性骨折；合并椎管内肿瘤、结核或骨质疏松；多节段骨折或合并颈部严重外伤；合并其他严重内、外科疾病。本研究纳入对象为2012-06-2017-01于我院治疗的86例创伤性颈椎骨折脱位患者，颈前路撑开螺钉提拉复位治疗的46例患者设为观察组，将颈前路常规复位治疗的40例患者设为对照组。组间性别、年龄、责任节段、Frankel神经功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用颈前路常规撬拨复位，均取仰卧位，颈部稍微伸展，C型臂X线机透视结合术前诊断定位责任椎体，取颈前右侧横向切口，沿内脏鞘、血管鞘间钝性分离直至责任椎体前缘。显露骨折脱位椎体及椎间盘，采用椎体撑开器将损伤节段临近椎体做临时固定，彻底切除椎体后缘增生骨刺及椎间盘，摘除突入椎管内骨折块及椎间盘组织，减压满意后将撑开器去除，椎间隙伸入Cobb骨膜剥离器，以责任椎体前缘作支点，其临近的下位椎体上1／3处作为复位点，采用撬拨法复位，注意撬拨动作轻柔、缓慢，撬拨宽度不超过5 mm，防止对颈脊髓造成过度牵拉。术中配合牵拉牵引弓，同时辅助下轻轻抬起头部使颈椎微屈，便于复位。再次透视明确复位良好后，予以椎间植骨融合内固定处理，常规清洗、逐层关闭切口，术后24h静脉给予常规抗菌药物行抗感染治疗，术后48 h常规引流。观察组采用颈前路撑开螺钉提拉复位，术前准备、骨折处显露与对照组一致，于责任节段椎间盘的上1位与下2位椎体进行钻孔，置入螺杆，椎体牵开器安装后进行纵向撑开，直到周围软组织存在一定张力，选择规格适宜的颈椎前路钛板置入两螺杆间，经钛板孔槽于脱位椎体下位椎体进行钻孔，置入一枚长20～24 mm、直径3.5 mm的半螺纹松质骨螺钉将椎体提拉直至与钛板紧贴，透视下如复位效果不佳，可于螺钉上方再次置入拉力螺钉使椎体复位。将受损椎间盘切除，进行椎间融合器植骨，或进行责任节段椎体次全切除并置入钛网植骨，选择规格适宜的颈椎前路钛板并采用螺钉固定、锁紧。抗感染、引流等措施与对照组一致，随访12～18个月。

1.3 观察指标

记录手术时间、住院时间以及术中出血量；随访12个月以上平均（16.23±3.23）月，脊髓神经功能采用Frankel分级[4]评价；术前、术后进行JOA评分（17分制）；疼痛改善情况采用VAS评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.00软件进行分析，计数资料以“%”形式表示，行 x2检验，计量资料以“±s”形式表示，行t检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

观察组手术时间显著低于对照组（P＜0.05）；两组住院时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min）住院时间（d） 术中出血量（ml）观察组 46 58.65±4.34 6.55±1.87 145.34±11.34对照组 40 70.54±5.09 6.89±2.11 148.76±12.82 t / 11.694 0.792 1.313 P / ＜0.001 0.430 0.123

2.3 Frankel分级比较

两组术后Frankel神经功能分级均显著改善，术后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术前后Frankel分级比较

2.4 功能、症状评分比较

两组治疗7d、3月、末次随访JOA评分均显著高于术前，VAS评分显著低于术前，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组功能、症状评分比较（±s）

表4 两组功能、症状评分比较（±s）

注：与术前比较*P＜0.05。

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2.5 两组并发症发生率比较

观察组并发症总发生率为8.70%，对照组为20.00%，观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率比较[例·（%）]

3 讨论

颈椎骨折脱位的治疗要点在于尽早且安全地复位脱位的颈椎，减轻继发性脊髓损伤，是能否最大程度改善脊髓神经功能以及缓解疼痛症状的关键所在。尽早复位脱位颈椎的意义还在于能够“复位”椎动脉，避免长期牵拉血栓形成造成更严重的并发症[5]。前路手术是治疗颈椎骨折脱位的重要入路方式，其优势在于术中不发生体位变化，避免了进一步损伤脊髓；直接对源于脊髓前方的压迫进行彻底减压处理；能有效恢复颈椎生理曲度以及椎间高度[6]。

但常规前路撬拨复位伤椎对术者操作经验及技巧要求较高，占道禄等[7]报道了13例因前路撬拨复位损伤喉返神经导致的声音嘶哑以及咽部疼痛。本研究结果显示观察组声音嘶哑、吞咽疼痛等并发症总发生率为8.70%，显著低于对照组（20.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05），与其研究结果一致。撬拨复位法中撬拨撑开宽度以及器械插入椎间的深度均会导致脊髓及周围神经、血管组织再损伤。康永生等[8]报道有撬拨撑开间隙宽度在5mm以内是相对安全的，但认为难以准确控制撬拨力度，无法准确预计撬拨复位期间瞬间出现的关节跳跃，脊髓及周围神经、血管再损伤风险增加。

为了解决撬拨复位的缺点，降低手术操作难度，降低器械插入撬拨后关节跳跃及神经、组织损伤，近年来众多学者将人体解剖标本测量数据、影像学以及临床操作经验相结，提出提拉复位这一新的复位方法[9]。林舟丹等[10]以腰椎脱滑后路手术中提托技术为基础，提出前路撑开螺钉提拉复位方案，本研究颈前路撑开螺钉提拉复位与之大致相似。其优点在于全麻下仰卧位颈部肌肉相对松弛，有利于牵开器对椎体进行纵向撑开，对于合并双侧关节突绞锁的骨折，安装撑开器螺杆位置处于椎体冠状面中线。两枚螺杆间规格适宜颈椎前路钛板置入起到类似起重机吊臂的作用。由于脱位椎体存在与下位椎体的矢状面位移差，通过钛板中间孔经拉力螺钉对下位椎体进行提拉能够快速有效进行骨折复位。本研究中半螺纹松质骨螺钉尾部无法通过钛板中间槽，能够有效控制提拉力度。根据透视及术前CT检查脱位距离以及椎体矢状径选择适宜长度的螺钉，提托过程中能够持续而平稳地进行椎体复位，有效避免既往撬拨复位力量控制不佳导致脊髓、组织再损伤[11]。观察组手术时间显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示颈前路撑开螺钉提拉复位较撬拨复位操作更为简便。两组近期神经功能、颈椎活动功能以及疼痛症状缓解效果一致，也证实了撑开螺钉提拉复位治疗颈椎骨折脱位的有效性。