老年脊柱手术术后谵妄发生率及高危因素分析

李伟，罗江洪

（成都市第六人民医院骨科，四川 成都 610051）

术后谵妄是谵妄类型的一种，在心脏外科、骨科，特别是涉及神经中枢的脊柱外科领域，手术操作复杂、精细，耗时较长，因此术后谵妄具有较高的发生率[1]。既往文献报道显示心脏外科手术谵妄发生率约47%，骨科手术中髋部手术发生率为4%～53.3%，脊柱外科手术发生率为3.3%-40.5%。本研究主要探讨老年脊柱手术术后谵妄发生率及高危因素，为其预防提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究观察对象为2015-06-2017-06于我院行脊柱手术的280例老年胸椎、颈椎、腰椎手术患者。将发生谵妄的患者设为观察组，未发生的患者设为对照组。280例老年患者中，男150例，女130例；年龄 61-82岁，平均（72.34±6.43）岁；颈椎手术 75例，胸腰椎手术205例。纳入标准：年龄≥60岁；单独胸椎、颈椎、腰椎手术；术前无癫痫、老年痴呆等严重精神疾病；无严重心、肺等内科疾病；病历资料完整；术前正常交流；排除标准：术前谵妄史；合并脑外伤；术后昏迷、死亡者。

1.2 诊断标准

参照 DSM-Ⅳ谵妄/意识错乱评价标准[2,3]：（1）意识状态发生急性改变，表现为反复波动的病情；（2）注意力不集中；（3）思维紊乱，语无伦次；（4）意识清晰度降低，（1）、（2）条为必要条件，满足（3）、（4）任意一条即诊断为谵妄。

1.3 调查方法

参照相关文献并结合我院具体情况制定调查内容；包括年龄、手术时间、术中低氧血症、苏醒时间、术前焦虑、手术部位、术中低血压、术前睡眠障碍、性别、合并慢性疾病、受教育年限。

1.4 质量控制

调查前开展研究讨论会，结合既往文献制定调查项目；调查人员均选择我科室实习及住院医师；经相关统计学及疾病知识培训，考核合格后进行相关调查；病历资料由我院病历管理系统统一调取。

1.5 统计学分析

所有数据校正后由双人双机录入本研究课题专用Epidata3.0数据库，数据分析比较使用SPSS21.00软件，计数资料均采用百分率“%”形式表示，组间单因素分析采用 x2检验，计量资料以“±s”表示，logistic回归分析进行多因素分析，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 谵妄发生情况

280例患者术后发生谵妄30例，发生率10.71%,谵妄出现平均时间（1.24±0.15）d。

2.2 老年脊柱手术术后谵妄单因素分析

单因素分析显示，两组年龄、手术时间、术中低氧血症、苏醒时间、术前焦虑、手术部位、术中低血压、术前睡眠障碍差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、合并慢性疾病、受教育年限差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 老年脊柱手术术后谵妄单因素分析[n·（%）]

2.3 老年脊柱手术术后谵妄多因素分析

Logstic多因素回归分析显示年龄＞70岁（OR=3.214，%95CI：1.121～7.675）、手术时间＞150 min（OR=2.612，%95CI：1.721～9.623）、术前焦虑（OR=2.334，%95CI∶1.021～10.421） 术中低氧血症 （OR=2.113，%95CI：1.733～7.316）、苏醒时间＞60 min（OR=3.043，%95CI∶1.421～11.232）是老年脊柱手术术后谵妄发生的独立危险因素，见表2。

表2 老年脊柱手术术后谵妄多因素分析

3 讨论

随着我国人口老龄化的到来，老年人口逐渐增加，临床中脊柱退行性疾病发生率越来越高，脊柱退行性疾病表现为下肢麻木、神经根性疼痛、精细活动减弱以及行走不稳等症状，对患者的生活质量造成严重影响。而干预治疗方法以手术为主，因此大部分老年人为提升生活品质而选择脊柱手术。随着脊柱手术群体的增加，脊柱手术术后谵妄发病率呈上升趋势，进而受到骨科及精神科医师的关注。发作症状呈多样性，起病急，首次发作大多在晚上，逐渐表现为暴力倾向、情绪激动、位置感降低、回忆往事、思维紊乱等，部分患者出现非计划性拔除导尿管、引流管、氧气管、输液器等，影响疾病康复。

本研究结果显示280例患者术后发生谵妄30例，发生率10.71%。王昆等[4]记录465例脊椎手术患者术后谵妄发生率9.76%，本研究与既往研究基本保持一致。术后谵妄是指在患者自身情况以及手术相关的因素作用下发生的急性且波动的意识水平障碍。而脊椎手术操作复杂、精细，耗时较长，因此术后谵妄具有较高的发生率。国外有研究表明[5]，谵妄多发生于术后4 d内，且以术后2 d内为主，本研究结果显示谵妄出现平均时间（1.24±0.15）d，与之报道相符。既往报道显示包括性别、年龄、认知功能、焦虑、抑郁以及手术相关因素等均可能影响谵妄的发生及发展，但各地人口学资料、医疗水平等有所差异，因此对当地老年脊柱手术术后谵妄的危险因素调查对于降低术后谵妄的发生更具有参考价值[6]。

多因素分析结果显示年龄＞70岁、手术时间＞150 min、术前焦虑、术中低氧血症、苏醒时间＞60 min均会增加术后谵妄的发生风险。年龄越大者脑神经细胞发生的进行性衰亡越严重，脑部功能活动降低，无法从外界接受正常质量、数量、时间等信息，乙酰胆碱等神经递质在年老者脑内含量降低，同时突触前胆碱受体水平也逐渐降低，在众多因素作用下发生术后认知功能障碍，进一步出现谵妄[7]。手术时间越长患者出血量越多，脊椎正常组织受损程度更高，术中体液更易丢失，患者缺氧、缺血，放大了手术应激反应，发生异常增强的中枢去甲肾上腺素活动，大脑出现异样兴奋，增加谵妄风险[8]。Tei等[9]报道手术时间＞2 h（OR=2.323）是脊椎手术术后谵妄的独立危险因素，本研究结果与之接近。术前焦虑是手术患者经常发生的不良心理状态，患者心理负担过重、应激过度，同时也可视为瞻望的前期表现[10]。人体中枢神经系统对缺氧具有很高的敏感性，术中低氧血症导致大脑缺氧，引起乙酰胆碱等中枢神经递质释放量降低，进而诱发谵妄[11]。苏醒时间越长证明丙泊酚、芬太尼等麻醉药物直接作用于中枢神经系统时间越长，脑细胞容易出现代谢障碍，进而增加谵妄风险。

综上所述，老年脊柱手术术后谵妄发生率较高，年龄＞70岁、手术时间＞150 min、术前焦虑、术中低氧血症、苏醒时间＞60 min均会增加术后谵妄的发生风险。