不同病程腰椎间盘突出症经CT引导下选择性神经根阻滞结合脉冲射频治疗的临床观察

闵有宝,孙欢,徐文联,周文静,李华杰

（滁州市中西医结合医院骨伤科,安徽 滁州 239000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是引起腰腿痛的常见病因，对于轻度椎间盘突出、椎间孔和椎管狭窄不严重的此类患者，选择性神经根阻滞（selective nerve root block，SNRB）和脉冲射频是临床常用的治疗方法，早期疗效可靠[1，2]。但关于不同病程的LDH，其疗效可能有所差异。笔者回顾性分析了本院2013-04-2015-04采用CT引导下SNRB联合脉冲射频治疗的121例LDH患者，探讨不同病程对疗效是否有所影响。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

纳入标准：（1）患者有典型的腰痛及下肢根性痛，经CT或MRI检查提示有椎间盘突出表现，且突出节段与临床症状、体征相吻合；（2）影像学检查提示，突出的髓核组织仍被后纵韧带或纤维环包绕，尚未形成游离的碎块脱落于椎管内，侧隐窝与椎管无明显狭窄；（3）经过至少4周以上的绝对卧床、理疗、口服药物等保守治疗，但症状无明显缓解者。排除标准：（1）伴有椎间孔或椎管狭窄，或Ⅱ度以上的腰椎滑脱者；（2）有腰椎结核、肿瘤、感染等病变者；（3）孕妇、精神病患者等特殊人群；（4）有穿刺部位的皮肤破溃、感染，及严重的凝血功能异常者。

1.2 一般资料

依据上述选择标准，共纳入2013-04-2015-04收治的121例LDH患者，均采用CT引导下SNRB联合脉冲射频技术进行治疗，依据其病程的不同，将其分为3组：病程＜3个月者27例（A组），3-12个月41例（B组），＞12个月53例（C组）。三组患者的性别、年龄、突出节段的分布等一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1内容。

表1 3组LDH患者的一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 器械与药物

SNRB的阻滞药物：采用复方倍他米松注射液（厂家：Schering-Plough Labo N.V.，规格：1 ml∶5 mg∶2 mg/盒，批准文号：国药准字 J20140160），以及盐酸利多卡因注射液（厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司，规格：5 ml∶0.1 g，批准文号：国药准字H11022295）。脉冲射频：美国Smith&nephew公司的型号为ET-20S射频治疗仪；22G射频套针，以及PRK射频电极。CT设备为GE公司生产的Lightspeed 64层螺旋CT机，造影剂为欧乃派克（生产厂家：通用电气药业有限公司，批号：11539425）。

1.3.2 手术操作

患者俯卧，参照术前的CT或MRI检查，制定穿刺点、进针方向和角度，并进行体表标记后，于穿刺点行局部麻醉，在CT引导下合理调整穿刺角度和穿刺方向，将穿刺针缓慢穿刺进入目标神经根，直至针尖抵达椎间孔外侧的神经根背侧为止。将射频发生器与射频电极连接后，进行运动和感觉刺激定位，其中感觉刺激的频率为50 Hz，将电压逐渐升高，当患者相应神经根的支配下肢有明显的麻木或放射性疼痛，其阈值越低则说明电极与靶点神经越靠近（一般为0.4-0.7 V）。当感觉刺激出现后，变成2 Hz的运动刺激，当阈值达到感觉刺激的2倍左右时，则说明电极端更靠近背根神经的位置。回抽无血后，将1 ml的欧乃派克造影剂注入，确定造影剂已包裹靶点神经根并部分进入椎管内硬膜外腔。而后施以脉冲射频治疗，设定其频率为2 Hz，电极加温至42℃，每一节段持续予以4 min的治疗时间。脉冲射频结束后，经鞘管注入SNRB混合液（药液组成：1 ml的复方倍他米松注射液、2%浓度的盐酸利多卡因2 ml以及0.9%浓度的生理盐水 3 ml，按照 1∶2∶3 比例混合），每一节段注入2 ml左右的药液即可。

1.4 观察指标

对三组患者治疗前，以及治疗后1、3、12个月，分别进行视觉模拟评分（VAS），以评估其疼痛改善情况。

同时，治疗后12个月采用改良的MacNab标准[3]进行疗效评定，分为优、良、可、差。总有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，其中VAS评分采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料的组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者均顺利完成治疗，均获为期12个月的随访，无中途失访者。表2所示，3组患VAS评分均有显著性降低（P＜0.05），且治疗后 12个月与 1、3个月时相比，均未见显著升高（P＞0.05）。但组间相比，病程＜3个月的A组患者术后1、3、12个月的VAS评分，均显著低于同期的 B、C 两组（P＜0.05）；而 B、C组之间比较，则未见统计学差异（P＞0.05）。

术后12个月时，进行3组之间的MacNab疗效比较，结果见表3所示。A组的总有效率达到85.2%，明显高于B组的75.6%和C组的71.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但B、C两组的总有效率则无统计学差异（P＞0.05），较为相近。

表2 3组LDH患者治疗前后的VAS评分对比

表3 3组LDH患者术后12个月的MacNab疗效对比

3 讨论

3.1 作用机理

腰椎间盘突出症是导致下肢根性痛的主要原因，一般认为，机械压迫和神经根的化学性炎症刺激，均是引起根性痛的主要原因[3]。SNRB是治疗根性痛的一项经典方案，通过将类固醇药物和局麻药注射于神经根周围，可起到良好的抗炎和免疫抑制作用，从而改善化学性炎症对神经根的刺激[4]；另外，局麻药也可减少炎症组织的痛觉传入，从而起到暂时缓解疼痛的效果，其短期疗效确切，但中长期疗效目前仍有争议[5，]。而脉冲射频是利用高频脉冲电流，促使靶点部位的离子运动摩擦生热，从而损毁痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛的传导，达到镇痛的效果[7]。

本研究中，我们将SNRB与脉冲射频联合应用，一方面通过射频毁损了传导神经，阻断了痛觉的上位传导，另一方面通过SNRB良好地抑制了神经根周围的化学性炎症刺激，并起到较好的镇痛效果，从而达到良好的协同效果。3组患者治疗后1、3、12个月时，其VAS评分均较治疗前显著性降低（P＜0.05），且术后12个月时的VAS评分并未有明显升高，说明联合治疗的近中期疗效较为确切。

3.2 病程的影响

在本研究中，我们发现，不同病程的患者术后疗效也有明显差异。其中，病程在3个月以内的A组患者，其术后1、3、12个月的VAS评分改善程度均显著优于B、C两组（病程分别为3-12个月、12个月以上），差异有统计学意义（P＜0.05）；另外，在术后 12个月时进行的疗效对比中，A组总有效率达85.2%，也显著优于B、C组的75.6%和71.7%，上述差异均有统计学意义（P＜0.05）。但在B、C两组之间比较，无论是VAS评分改善程度或总有效率，均较为相近（P＞0.05）。上述结果提示，病程3个月以内的LDH患者，采用SNRB与脉冲射频联合治疗的效果最佳。

病程在3个月以内者多为急性期LDH人群，其责任节段的神经根有明显的水肿增粗现象，造成神经根周围的空间狭窄[8]，因此这类人群的腰痛和下肢根性痛症状主要是由神经根周围空间相对不足导致的机械性压迫以及化学性炎症刺激所致。而我们予以SNRB阻滞，药物中的糖皮质激素成分可起到良好的抗炎与免疫抑制作用，既能有效缓解化学性炎症，又可以较好地消除神经根水肿，从而解除神经根的机械性压迫因素。同时，联合脉冲射频对痛觉传导神经的损毁作用，共同起到了缓解效果。