中西医结合“升举清阳”之法治疗冠心病合并重度心力衰竭

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慢性心功能不全又称为慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，属心血管内科常见病，是多种心脏病的最严重阶段及最终转归。CHF主要是指因心脏功能或结构异常而导致心室射血或充盈能力受损的一组复杂临床综合征[1-2]。全球心力衰竭病人已高达2 250万例，且5年存活率比常见的实体恶性肿瘤还要低，对中国10省市20个城市和农村15 518人的调查显示，2000年中国35岁～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%，预估400万～800万例。中国心力衰竭病人注册登记研究(China-HF)对2012年—2014年88家医院8 516例心力衰竭病人的分析显示，住院心力衰竭病人的病死率为5.3%[3]。现代医学治疗CHF的金三角为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，β受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂，其应用明显降低了心力衰竭病死率，但治疗仍然存在局限性，中西医结合的治疗方法是治疗CHF及进一步降低病死率的有效途径。

1 病例资料

病人，男，64岁，2017年7月31日17：05收入院。主诉：“发作性胸闷胸痛9年余，加重伴喘憋水肿2 d”，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全急性加重[纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级]”收入院。现病史：病人9年前无明显诱因出现胸闷胸痛，平卧加重，影响睡眠，伴双下肢水肿。就诊于当地医院，行冠状动脉造影诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全”，植入支架1枚(具体位置不详)，术后症状好转出院，规律口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙等，但病人上述症状反复发作，5年前病人出现胸闷胸痛、双下肢水肿加重，行冠状动脉造影，自述于原支架血管两端放置支架2枚，后症状稳定出院。病人20 d前再次出现胸闷喘憋、难以平卧，双下肢及眼睑水肿，晨起胸痛，就诊于当地医院，予抗血小板聚集、稳定斑块、降心率、强心、利尿、扩冠治疗，症状无明显改善。2 d前胸闷、喘憋，双下肢指凹性水肿加重，遂来我院就诊。刻下症：胸闷憋气，不能平卧，夜间常易憋醒，气喘，下肢水肿，咳嗽咯痰色黄，质粘难咯出，饮食可，大便干，眠可，近半年体重下降约10 kg。中医舌脉：舌质紫暗，苔黄腻，脉沉细数。既往史：心房颤动20余年，规律口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔(倍他乐克)；9年前诊断为糖尿病，未规律监测血糖和使用降糖药，自述皮下注射甘精胰岛素15 IU(每晚1次)降糖，血糖控制情况未知。吸烟史50余年，平均每天20支，饮酒史50余年。家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：血压104/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温36.3 ℃，心率102次/min，意识清，精神差，端坐呼吸，胸壁无静脉曲张，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，胸骨无叩痛。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，双下肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置向左下方移位，心界扩大(第二肋间，右2 cm、左2 cm；第三肋间，右3 cm、左4 cm；第四肋间，右5 cm、左8 cm；第五肋间，右5 cm，左10 cm，左锁骨中线距胸骨中线为9 cm)，心率105次/min，心律绝对不齐，脉搏短绌，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音(3/6级)，无心包摩擦音。腹部平坦，无皮疹，无瘢痕，无色素沉着，无静脉曲张，肠鸣音5次/min，双下肢指凹性水肿。

入院后辅助检查结果，超声心动图：M型左室射血分数12%，左室普遍性运动减低、左心扩大、右房扩大、室间隔增厚、二尖瓣关闭不全(重度)、三尖瓣关闭不全(重度)、肺动脉高压(见图2)；胸部CT平扫：左肺下叶炎症、心脏增大、血管硬化、双侧胸腔少许积液、肝多发囊肿(见图3)；肝肾功能：γ-谷氨酰转肽酶188 IU/L，血糖14.4 mmol/L，糖化白蛋白20.7%，糖化血红蛋白9.6%；心肌梗死四项：肌钙蛋白I 0.114 ng/mL，B型尿钠肽(BNP)2 845.1 pg/mL；尿常规：尿糖17 mmol/L；肿瘤标记物：甲胎蛋白9.03 ng/mL，血清CA125测定85.96 U/mL；血常规、肺癌组合、贫血三项、甲状腺功能、术前检查均未见明显异常。心电图示心房颤动、前壁梗死可能，多导联ST-T段异常(见图1)。

西医诊断：慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅳ级)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入术后状态，心律失常，心房颤动，2型糖尿病，颈动脉硬化伴斑块，肝囊肿，低蛋白血症，肺部感染，胸腔积液。西医治疗：给予阿司匹林100 mg(每日1次)、硫酸氢氯吡格雷75 mg(每日1次)抗血小板凝集，华法林3 mg(每日1次)抗凝，酒石酸美托洛尔25 mg(每日1次)稳定心率，托拉塞米10 mg(每日1次)、螺内酯20 mg(每日1次)利尿，异舒吉10 mg/10 mL(2 mL/h)扩冠改善心肌供血，地高辛0.125 mg(每日1次)强心，阿托伐他汀钙20 mg(每晚1次)稳定斑块，甘精胰岛素8 IU (每晚1次，皮下注射)、瑞格列奈1 mg(每日1次)、阿卡波糖100 mg(每日3次)降糖及其他对症治疗。

中医诊断：心衰病，气虚血瘀证。治以益气升陷、活血利水，予升陷祛瘀汤合葶苈大枣泻肺汤加减，组方：生黄芪60 g，党参30 g，山茱萸30 g，升麻8 g，柴胡8 g，桔梗10 g，知母20 g，醋莪术20 g，醋三棱15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，葶苈子20 g，生鸡内金15 g，大枣12 g。共5剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

服用5剂后，病人仍卧床，偶可平卧，精神较前有所好转，喘憋、胸闷症状稍有缓解，谈话时气喘、咳嗽症状仍存在，咳黄痰症状有所减轻，痰较前易咯出，饮食可，大便较前好转，呈黄软便。体格检查：血压110/80 mmHg，体温36.2 ℃，心率97次/min，意识清，精神可，双下肢水肿较前改善，凹陷程度较前变浅，双下肺湿啰音较前减少，余查体同前。辅助检查结果，心肌梗死四项：肌钙蛋白I 0.048 ng/mL，BNP 2 272.4 pg/mL，血糖10.36 mmol/L，糖化白蛋白20.4%；血常规、凝血六项未见明显异常。病人经扩冠、强心、抗凝、稳定斑块、利尿、化痰、雾化、补钾、控制心率、降血糖等治疗后病情略有好转，病人肌钙蛋白I水平持续下降，但BNP未见明显好转，继续目前治疗手段，监测BNP变化。病人目前仍咳痰较多，舌质紫暗，苔黄腻，脉沉细数，在上方的基础上予清热化痰之法，方药：珍珠母30 g，大枣12 g，川贝面4 g，鱼腥草30 g，柏子仁30 g，醋莪术20 g，醋三棱15 g，葶苈子20 g，知母30 g，生龙骨40 g，麦冬20 g，玄参30 g，生牡蛎40 g，党参30 g，山茱萸30 g，生黄芪60 g。共4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

服用4剂后，病人意识清楚，精神可，仍卧床，夜间可平卧入睡，喘憋、胸闷较前减轻，谈话时仍有轻微气喘，咳嗽、咳痰，下肢仍有水肿，饮食可，二便调。体格检查：血压108/72 mmHg，体温36.3 ℃，心率96次/min，意识清，精神可，双下肢水肿较前明显改善，轻微凹陷，双下肺轻微湿啰音。辅助检查结果，心肌梗死四项：肌钙蛋白I 0.045 ng/mL，BNP 2 041.1 pg/mL，血常规、凝血六项及肝肾功未见明显异常。考虑病人痰粘不易咳出，舌质紫暗，苔黄腻，脉沉细弱，属阴伤有热之象，中药予以补气养阴，化痰逐瘀利水，继上方加减，方药：柴胡10 g，西洋参10 g，红景天30 g，生黄芪60 g，生白术60 g，香加皮3 g，益母草30 g，桔梗10 g，醋莪术20 g，升麻10 g，醋三棱15 g，山茱萸30 g，知母20 g，泽泻15 g，阿胶珠10 g，茯苓30 g，猪苓30 g。共3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

服用3剂后，病人在人搀扶下可下地轻度活动，轻微喘憋、胸闷，较前已有明显改善，谈话时已不觉气喘，仍有轻微咳嗽，饮食可，二便可。体格检查：血压117/61 mmHg，体温36.5 ℃，心率92次/min，意识清，精神可，双下肢水肿较前改善。辅助检查结果，心肌梗死四项：肌钙蛋白I 0.042 ng/mL，BNP 1 327.2 pg/mL，血常规、凝血六项及肝肾功未见明显异常。舌苔黄腻，脉沉细弱。病人但仍有气虚、水饮停留。原方基础上去三棱、莪术破气活血之品，予以补气升陷、滋阴利水，方药：桔梗10 g，鲜地黄30 g，升麻10 g，柴胡10 g，猪苓30 g，香加皮3 g，茯苓30 g，西洋参10 g，生黄芪60 g，生白术60 g，滑石块60 g，阿胶珠10 g，知母20 g，山茱萸30 g，红景天30 g。共4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。服用4剂后，病人现症状明显好转，喘憋、胸闷明显缓解，可下地活动，生活基本自理，轻微咳嗽，无痰，饮食可，二便可。体格检查：血压111/85 mmHg，体温36.4 ℃，心率95次/min，意识清，精神可，双下肢无水肿，肺部未闻及湿啰音。超声心动图：M型左室射血分数25%，左室壁运动弥漫性减低、左心扩大、右房扩大、 二尖瓣反流(轻中度)、三尖瓣反流(少量)、左室收缩、舒张功能减低见图2；24 h出入量见图4；心肌梗死四项：肌钙蛋白I 0.054 ng/mL，BNP 877.2 pg/mL；血常规、凝血、肝肾功未见明显异常。病人症状明显改善，心功能、BNP较前亦明显改善，拟出院门诊继续治疗。

图1入院后心电图检测结果

图2入院后超声心动图结果

图3入院后CT检查结果

图4 24 h尿量

2 讨 论

本例病人主因“间断胸闷胸痛9年余，加重2 d”，以“慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅳ级)”入院。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，慢性心功能不全的治疗包括：①一般治疗，主要采用去除诱发因素、调整生活方式(限钠、限水、营养和饮食、休息和适度运动)、心理和精神治疗、氧气治疗等；②药物治疗，药物治疗主要采用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、伊伐布雷定、神经内分泌抑制剂的联合应用；③非药物治疗，非药物治疗有心脏再同步化治疗(CRT)、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。随着现代医学的发展，虽然心力衰竭死亡率下降，但其在心血管病中的死亡的比率没有明显改变。

中医学文献中并无“慢性心功能不全”这一病名，但是慢性心功能不全的主要临床症状，如呼吸困难、不得平卧、心悸不安、气短乏力、胸闷胸痛和浮肿尿少等，与中医学文献中的“心悸”“胸痹”“怔忡”“痰饮”“水肿”等疾病相似。《素问·逆调论篇》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《伤寒论》：“水停膈下，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，为支饮”以及“心水为病，其身重而少气，不得卧”等记载，都类似于现代医学慢性心功能不全的表现，其记载的“真武汤”“葶苈大枣泻肺汤”“桂枝甘草汤”“茯苓甘草汤”等方剂一直沿用至今，临床多有较好疗效。现代医家史载祥教授推崇“大气理论”，根据“大气下陷理论”，结合血瘀证的治疗经验，创制出“升陷祛瘀汤”治疗心力衰竭，发现其治疗心功能低下有良好疗效[4]。本例病人的治疗在“升陷祛瘀汤”的基础上合用“葶苈大枣泻肺汤”。“升陷祛瘀汤”，以黄芪为主，因黄芪既善补气，又善升气，本例中黄芪用至60 g，不足量不为功。惟其性稍热，故以知母之凉澜者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌加人参，以培气之本。或更加山萸肉，以防气之涣。“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”(《金匮要略》)，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，因本病人夜间不能平卧，需加大泻肺平喘之力，葶苈子用至20 g，正所谓“有故无陨，亦无陨也”。病人证属本虚标实，气虚下陷，伴有水停血瘀，同时兼有痰热壅肺，故在治疗中注重气、血、水三者相关，益气升提下陷宗气，结合活血利水。入院后病人咳嗽、咳黄痰明显，喘憋，舌苔黄腻，故辅佐清热化痰祛邪，咳嗽、咳黄痰症状逐渐好转，喘憋亦较前改善。后期病人胸闷、喘憋缓解，出现阴伤内热阴虚有热之象，停用“葶苈大枣泻肺汤”，予“猪苓汤”，利水、养阴、清热，病人症状明显缓解，出院治疗。

在本例病人治疗过程中，采用西医治疗手段后病人的生活质量没有明显改善，通过中西医结合治疗，病人胸闷憋气、夜间不能平卧、憋醒的症状明显缓解，心功能(左室射血分数)、BNP亦有明显改善。可见临床西医结合治疗治疗慢性心功能不全有一定优势，值得临床推广应用。