出血性脑卒中急性期病人血压变化及其与预后的关系探讨

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出血性脑卒中是常见的心脑血管疾病，具有较高的致残率和病死率[1]。目前全球范围内共有1.8亿脑卒中病人，预计到2030年将达到2.3亿[2]。在脑卒中的一级预防中，高血压是最重要的危险因素。大量研究表明，控制血压可以有效减少脑卒中的发生和复发[3]。出血性脑卒中急性期往往伴有血压的增高，但血压的变化对病人预后及病死率的影响目前研究结果并不一致，并非所有的研究都认为血压与近期预后存在明显的相关性[4]。对于脑卒中急性期血压的变化如何控制、血压应控制在什么区间、急性期应用那些降压药以及影响血压的因素等，至今没有统一结论[5]。也有研究认为，血压升高与脑卒中的严重程度密切相关，但却与入院间隔时间无关[6]；各种研究结果的不一致性可能与观察指标、疾病严重程度、分析方法的不同有关[7]。因此，本研究旨在探讨急性出血性脑卒中病人7 d内动态血压的变化规律，分析血压变化与预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2015年9月来我院接受治疗的急性出血性脑卒中病人130例，其中男85例，女45例；年龄37 岁～73岁(58.34岁±14.54岁)；住院时间3 d～68 d(26.54 d±16.43 d)。

1.2 纳入与排除标准[8-9]

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国脑血管病防治指南》中有关脑出血的诊断标准[10]；②经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查为自发性脑出血；③为首次发病；④年龄≥18岁；⑤发病48 h内入院，且住院时间在7 d以上。

1.2.2 排除标准 ①病人入院时呈深度昏迷状态；②巨大血肿块预后不良，且计划外科手术切除的病人；③严重心、肝、肾功能障碍病人。

1.3 血压监测[11-12]病人入院后，在平卧、安静状态下，采用美国GE Marquette solar 8000i心电监护仪测量病人的动态血压，包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。获得首次血压后，对出血性脑卒中急性期病人每2 h记录1次血压值。监测血压期间，所有病人均进行脱水、降颅压及降血压的常规对症治疗，均采取平卧位测量血压。以06:00～21:59为白昼，22:00～05:59为夜间，袖带缚于病人上肢活动少的一侧上臂，嘱咐病人在测量时上臂保持静止不动，以保证数据的准确性。有效次数为24 h监测次数≥23次，夜间监测次数≥6次，全天有效血压读数≥80%。

1.4 观察指标 分别记录入院时SBP和DBP，7 d白昼SBP和DBP，7 d夜间SBP和DBP，同时观察血压变化的昼夜规律，用夜间血压下降的百分率[(白昼血压-夜间血压)/白昼血压]来判断[13]，10%～19%为杓型，≥20%为超杓型，0%～9%为非杓型，<0%为反杓型，超杓型、非杓型及反杓型均为异常血压昼夜规律。根据病人语言反应、运动反应进行入院前的格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，3分～8分为重度颅脑损伤，9分～15分为轻度颅脑损伤[14]。

1.5 临床预后判断 采用出院时格拉斯哥预后量表(GOS)判断预后效果[15]。GOS评分4分～5分为预后好组，评分1分～3分为预后差组，其中预后好组78例，预后差组52例。

2 结 果

2.1 两组基础资料比较(见表1) 两组性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、并发症及入院时DBP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而两组入院白细胞、入院SBP、入院GCS评分、出血量、高血压史比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人基础资料比较

2.2 两组第1天和第7天24 h血压比较(见表2) 两组病人第7天血压较第1天刚入院时血压值明显下降，差异有统计学意义(P<0.001)。

表2 两组第1天与第7天血压比较(±s) mmHg

2.3 两组血压变化及昼夜规律比较(见表3) 130例出血性脑卒中急性期病人中，杓型2例，非杓型84例，反杓型44例，两组昼夜节律比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组不同时间血压比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.001)。

2.4 两组24 h动态血压的变化趋势 预后好组7 d的SBP和DBP均值在07:00～09:00呈明显上升趋势(P<0.05)，但预后差组上升趋势不明显(P>0.05)。预后差组SBP均值从15:00低谷处，迅速上升到17:00高峰处(P<0.05)，而预后好组在21:00处高峰后呈下降趋势，在03:00降到最低(P<0.05)，详见图1。预后差组7 d的DBP均值在17:00到高峰后开始下降，在01:00降到谷底(P<0.05)，而预后好组7 d的DBP均值在21:00到高峰后开始下降，在03:00降到谷底(P<0.05)，详见图2。

图1急性期7 d中SBP均值变化趋势

图2急性期7 d中DBP均值变化趋势

2.5 多因素Logistic回归分析 以病人的预后情况为应变量，以临床参数年龄，性别，吸烟，高血压，并发症，入院时SBP和DBP，入院时间白细胞计数，第1天、第3天、第5天、第7天SBP和DBP均值，白昼和夜间的SBP和DBP均值，破入脑室，中线偏移，出血量，出血部位为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，入院时GCS评分、入院时白细胞计数、第1 天SBP均值、出血量、出血部位与急性出血性脑卒中病人近期不良预后有关(P<0.05)。详见表4。

表4 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

出血性脑卒中急性期病人入院时血压往往增高，大约1周后回落，过高的血压损害神经功能，也导致复发性出血[16]。脑组织与其他器官组织不同，几乎没有能量储备，依靠连续不断的血液循环来提供氧气和营养物质，正常情况下，大脑血流自动调节在相对稳定的水平，当脑血流突发短暂性中断时，血中氧和葡萄糖含量迅速下降，脑组织代谢受到严重影响，导致功能障碍和结构损伤，甚至发生不可逆的脑组织病变[17]。出血性脑卒中血压升高的主要原因在于原发病损伤了脑血管的自动调节功能，引起机体保护性反应，故不可强制降血压，可能破坏机体的这种保护机制[18]。

本研究通过动态血压监测发现出血性脑卒中急性期病人7 d 24 h血压变化呈一定规律，07:00～09:00以及15:00～17:00血压呈上升趋势，59.7%的病人出现清晨高血压，且预后差组所占比例更高，清晨是心血管事件高发期，卒中、猝死、心肌梗死等发病多在觉醒前后的4 h～6 h[19]，因此有效控制清晨血压对出血性脑卒中病人有潜在的临床受益性。有研究表明，心血管死亡风险在07:00～09:00比其他的时间段增加70%左右[20]，本研究与该研究结论基本一致。

本研究中，急性出血性脑卒中病人常出现非杓型高血压，或反杓型性高血压，非杓型高血压常表现为夜间血压持续上升，反杓型则是夜间血压节律消失，以上两种异常血压节律会使脑血管长期处于高负荷状态，更容易导致脑卒中的发生[21]。本研究结果还显示，预后差组7 d内任意时间的血压均高于预后好组，多因素Logistic回归分析显示，入院时SBP是病人近期预后不良的危险因素。已有研究表明，出血性脑卒中病人血压与预后之间呈“J”型关系[22]，随着血压的升高死亡率及残疾率增加，而入院时高血压与死亡及残疾有关。有研究认为，脑卒中急性期高血压与血肿扩大有关，血肿扩大是出血性卒中病人死亡的强预测因子，这可能是高血压病人死亡率、残疾率增加的原因所在[23-24]。

综上所述，动态血压监测能全面了解血压的变化规律，预后差组各项血压指标均高于预后好组，病人入院时GCS评分、入院时的SBP均值、基础出血量大等因素与病人不良预后有关。