高血压性视网膜病变与中医证型的相关性研究

高血压性视网膜病变(hypertensive retinopathy，HRP)是高血压最常见的靶器官损害之一，原发性高血压病人70%以上有不同程度的视网膜病变[1-2]，进一步发展可导致更为严重的脉络膜和视神经变化，研究显示，高血压病程5年以上的病人视网膜病变的危险性显著增加[3]，除了控制血压外，目前现代医学缺乏针对性治疗，而中医药的辨证施治可有效减轻症状，改善病情。本研究在现代医学诊断的基础上，对187例HRP病人的中医证型及与临床指标进行分析，探讨HRP中医证型、临床特点及与客观检查指标的关系，分析其病机演变规律及相关因素。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 ①高血压病：参照《中国高血压防治指南》(2005 年修订版)诊断标准，即收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg[4]。②高血压性视网膜病变：参照Keith-Wagener-Barker的分类法[5]，将高血压视网膜病变分成4级，Ⅰ级：视网膜小动脉反光带加宽，管径不规则，动静脉交叉压迹不明显；Ⅱ级：动脉光带加宽，呈钢丝状或银丝状外观，动静脉交叉处有明显压迹，视网膜可见硬性渗出；Ⅲ级：动脉管径明显变细，视网膜水肿，有棉绒斑及片状出血；Ⅳ级：在Ⅲ级血管改变和视网膜变化的基础上发生视乳头水肿。③中医辨证分型：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中高血压中医证型分型标准、血瘀证分型标准(1988北京会议标准)和虚证辨证标准[7]，将高血压分为4个证型，阴虚阳亢证表现为面红、目赤，五心烦热、急躁易怒，咽燥口干、口苦，舌红或少苔、苔黄，脉细数；痰浊壅盛证表现为头蒙如裹，呕吐痰涎，胸膈满闷，肢重体麻，舌胖苔腻，脉滑；痰瘀互阻证表现为头蒙如裹，呕吐痰涎，痛有定处，肌肤甲错，口唇青紫，舌胖，舌质暗或有瘀斑、瘀点，脉弦滑；气虚血瘀证表现为神疲乏力，少气或懒言，自汗，面色晦暗，痛有定处，肌肤甲错，口唇青紫，舌胖或有齿印，舌质暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或无脉。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合诊断标准；性别不限；年龄20岁～80岁。排除标准：继发性高血压病病人；半年内曾患急性心肌梗死、脑血管意外、严重创伤或重大手术后病人；糖尿病病人；合并肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病病人；近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者。

1.3 一般资料 选取2014年7月—2016年4月中国中医科学院眼科医院门诊和住院病人187例，其中1级高血压91例，2级及2级以上高血压96例；年龄(55.0±4.6)岁。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医证型分布 由2名专门负责收集病例的临床医生分别对病人进行中医证候、体征及相关病史资料的采集，填写调查量表，然后进行资料核对、整合。通过计算不同中医证型的频次及与总体的构成比了解187例病人中医证型分布情况。

1.4.2 不同分级高血压病人证型构成比 使用标准校验的水银血压计对病人进行血压测量，病人静息5 min后，坐位测量血压，间隔5 min测量3次取平均值。参照《中国高血压防治指南》(2005 年修订版)对病人的血压进行分级。比较并分析不同病程组(按病程长短进行分组，共分为3组：病程<5年组、病程5年～10年组、病程≥10年组)中医证型构成比。

1.4.3 各证型组间临床特点比较 对各中医证型组间临床特点进行比较分析，并进一步进行组间两两比较。血脂：于清晨常规空腹采静脉血，统一送中国中医科学院眼科医院检验科检测，采用AU600型全自动生化分析仪(日本OLYMPUS公司生产)测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。眼底检查：所有病人均由同一名眼科主治医师进行裂隙灯显微镜及眼底镜检查眼底，部分病人进行散瞳后再检查眼底，参照Keith-Wagener-Barker的分类法对病人进行高血压视网膜病变分级。

2 结 果

2.1 中医证型分布 187例HRP病人中医证型依次为阴虚阳亢证55例(29.4%)，痰浊壅盛证49例(26.2%)，痰瘀互阻证44例(23.5%)，气虚血瘀证39例(20.9%)。

2.2 不同证型与病程的关系(见表1) 不同病程组的证型构成比较，差异有统计学意义(χ2=19.894，P=0.003)。与阴虚阳亢证比较，痰瘀互阻证、气虚血瘀证的病程明显延长(P<0.05)。

表1 各组不同证型病程分布

2.3 不同中医证型HRP病人眼底病变分级比较(见表2) 不同中医证型HRP病人眼底病变等级分布比较，差异有统计学意义(χ2=16.67，P=0.001)。

表2 不同中医证型HRP病人眼底病变分级比较 例(%)

2.4 各证型组间临床特点比较(见表3) 不同证型间收缩压、β2微球蛋白(β2-MG)、TC、LDL-C水平差异有统计学意义(P<0.05)。与阴虚阳亢比较，痰浊壅盛收缩压、TC升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；痰瘀互阻收缩压、LDL-C和β2-MG升高，差异有统计学意义(P<0.01)；气虚血瘀β2-MG升高，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 各证型组间临床特点比较(±s)

3 讨 论

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，主要并发症有脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等，严重威胁着人类健康[8]。我国高血压人群患病率呈持续增长态势，2002年全国调查显示高血压患病率为18.8%[1]，近些年来有研究报道某些地区高血压视网膜异常检出率可达92.6%[9]。HRP是高血压病的常见并发症，是由于长期血压增高破坏血-视网膜屏障，使血浆红细胞渗出血管外，产生视网膜水肿、出血等改变，还可导致视网膜血管闭塞[10]。视网膜中央动脉是全身唯一能够在活体上被直接观察到的小动脉[11]，故HRP已广泛应用于评估高血压病人的靶器官损害和心血管危险分层[12]。HRP是高血压引发的眼部并发症，尚无针对性的药物治疗，治疗手段以降压为主，目前尚无根治报道。在中医古籍中没有与“高血压视网膜病变”相对应的病名，根据其临床表现可归属于“暴盲”“内障”等范畴，关国华教授[13]认为，内障的病因有脏腑内损，气血两亏，目失濡养；阴虚火旺，虚火上炎；肝失调达，气滞血瘀等。内障初期，有虚有实或虚实夹杂，病至晚期则多属虚证。

本研究中以阴虚阳亢证病人最多，随着病程延长，痰浊壅盛证和痰瘀互阻证的比例逐渐增加，病程大于10年的病人中以气虚血瘀证比例最大，HRP眼底病变分级与中医证型亦呈正相关，阴虚阳亢证病人多以HRP眼底病变Ⅰ级为主，随着HRP眼底病变分级的上升，阴虚阳亢证和痰浊壅盛证的比例逐渐减少，而痰瘀互阻证和气虚血瘀证的比例呈逐渐增加，与本病的病机转化一致。高血压病人平素肝火亢盛，日久灼津伤阴，故初期阶段以阴虚阳亢证为主，病久体虚，肺、脾、肾气化失司，导致津液输布失常，痰浊留滞，日久必致血运不利，化为瘀血，瘀血与痰浊搏结，痰瘀互结阻碍气机运行，影响气的生成和血的运行，加重瘀血，随病程延长逐渐发展为气虚血瘀证。说明随着高血压病程的延长，眼底病变逐渐加重，中医证型分布有一定规律性。

HRP病人的相关临床指标与中医证型亦存在相关性，血压控制是高血压病及HRP防治的核心措施，收缩压和舒张压是衡量高血压病人血压控制情况、并发症发生风险及预后的重要指标。有研究显示，收缩压与脉压越大，视网膜中央动脉缩窄越严重[14]。本研究中痰浊壅塞证和痰瘀互阻证的收缩压均明显高于其他中医证型，这与不同中医证型HRP眼底病变分级基本一致。高血压及其并发症的风险和预后并非取决于血压一个因素，还包括血脂、尿蛋白等代谢因素的参与。本研究中TC升高以痰浊壅盛证为主，而 LDL-C 的升高以痰瘀互阻证为主，说明痰浊证的病人血脂较高，形体多肥胖，而血脂增高进一步加重血管壁的损伤，提示该证型的病人预后较差。有研究证实，老年高血压病人在降压同时合用阿托伐他汀钙片，可能通过调脂和协同降压作用提高HRP的治疗疗效[15]。β2-MG升高以痰瘀互阻证和气虚血瘀证为主，提示血瘀证的肾脏损害更突出。有研究显示HRP严重程度和高血压靶器官损害程度显著相关，HRP越严重，心、肾功能损害概率越大[16]。血脂和β2-MG这类临床指标的检测可为HRP 中医辨证分型提供客观依据。随着HRP患病人群的不断增加，利用中医基本理论阐述其机制或将为其预防、治疗提供一定依据，发挥中医药治疗优势，寻找更为有效、便捷的治疗方法。

本研究存在一些局限性，如辨证的主观性，缺乏健康对照组，而且目前中医对HRP的辨证标准不统一，今后需要进一步设计更合理、量化、具体化的辨证依据、研究方案来探讨HPR与中医证型的相关性。