老年股骨颈骨折不同治疗方法的疗效比较
2018-10-11黄成国
黄成国，林 泉
股骨颈骨折是常见的髋部骨折[1]，好发于老年人。随着社会老龄化，股骨颈骨折严重危害老年人的健康。笔者对福建省屏南县医院2006年7月—2016年7月使用加压空心钉(加压组)、PFNA(PFNA组)及人工股骨头置换(置换组)治疗的90例老年股骨颈骨折患者的疗效进行分析比较，以探讨最理想的治疗方法。
临床资料
1 一般资料
本组共90例股骨颈骨折患者。其中加压组32例，男性12例，女性20例；年龄60～90岁，平均70.6岁。PFNA组22例，男性8例，女性14例；年龄60～91岁，平均70.7岁。置换组36例，男性13例，女性23例；年龄60～91岁，平均74.2岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义，结果具有可比性。见表1。
2 入选及排除标准
入选标准：根据病史、临床症状及X线检查，诊断为新鲜的股骨颈骨折：按部位分型为非股骨颈头下型骨折；按Garden分型为非Ⅳ型骨折；伤前生活能自理；能耐受手术，ASA分级Ⅲ以下。
排除标准：病理性骨折；髋关节病变严重，需行全髋置换者；股骨颈头下型骨折；GardenⅣ型骨折；失访病例；经积极术前准备仍无法耐受麻醉及手术者；“按不平衡指数最小的分配原则[2]”剔出引起组间差别过大的个别病例，使各组数据之间具可比性。
表1 三组临床资料比较.
3 治疗方法
3.1加压组 伤后牵引复位或手术时牵引床上闭合复位，C型臂X线机透视复位成功，取大转子以远股外侧切口3～5cm。显露骨面后经导向器沿股骨颈长轴向股骨头方向打入第1枚导针，透视观察，如果导针位置理想，就按正(倒)等腰三角形打入第2、3枚导针；如果不满意，第1枚导针作为参照物，再在合适位置打入3枚导针，拔除第1枚参考导针。用空心钻钻透骨皮质，沿着导针依次拧入加压空心钉固定、钉尖送达股骨头软骨下5cm左右。术后先开始腿部肌肉少量收缩锻炼，接着适量进行髋、膝关节屈伸活动，根据X线复查情况决定在助行器帮助负重锻炼及下床活动时间。典型病例见图1。
3.2PFNA组 伤后牵引复位或手术时牵引床上闭合复位，在大粗隆顶点向外上方作6cm切口，用手触及大转子顶端，于大粗隆中后1/3处开口，插入导针，透视正侧位满意，沿导针插入合适主钉，必要时稍扩髓并轻击进入。主钉位置理想后，先用2枚克氏针临时固定股骨颈与粗隆部以防止股骨头颈部移位，在瞄准器辅助下，沿颈干角、前倾角朝股骨颈中下1/3中心钻入导针1枚，C型臂X线机透视位置满意，打入并锁定螺旋刀片，最后打入远端锁钉。术后进行股四头肌等长收缩训练及髋、膝关节活动锻炼，根据骨折情况在助行器的辅助下适量下地活动。典型病例见图2。
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图1 患者女性，62岁，跌倒致右股骨颈骨折。a.术前X线示右股骨颈骨折;b、c.加压空心钉固定术后1周及6个月正位X线片
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图2 患者女性，79岁，跌倒致右股骨颈骨折。a.术前X线示右股骨颈骨折；b、c.PFNA固定术后1周及6个月正位X线片
3.3置换组 取仰卧位，患髋稍垫高，采用髋关节前外侧切口，长10～14cm，把股外侧皮神经牵向内侧予以保护，结扎切断旋股外动脉、静脉，必要时切断股直肌以便暴露关节，于小转子上缘1.5cm与大粗隆基底部处截断股骨颈，用取头器取出股骨头。用髓腔锉扩髓、选用合适的人工柄及股骨头，必要时使用骨水泥柄，冲洗后缝合关节囊及股直肌，闭合切口。部分肥胖及肌肉发达的患者取后外侧入路。术后患处疼痛不明显及体力基本恢复后就可在助行器辅助下逐步负重行走。典型病例见图3。
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图3 患者男性，85岁，跌倒致左股骨颈骨折。a.术前X线示左股骨颈骨折;b、c.人工股骨头置换术后1周正侧位X线片
4 观测指标与方法
(1)手术时间：从切口开始切开到缝合完毕、包括中间透视的时间。(2)术后卧床时间：术后至在助行器辅助下下床活动的天数。(3)切口长度、术中出血量、住院时间、并发症。三组患者均获得随访6～36个月，平均19．2个月，加压组、PFNA组和置换组平均随访时间分别为18．8、16．2和20．3个月。
5 疗效评价方法
用髋关节Harris评分法评价。
6 统计学分析
应用SPSS 14.0统计软件进行分析。年龄、体重指数、受
伤至手术时间、手术时间、切口长度、术中失血量、术后卧床时间、住院时间、术后12周Harris评分结果采用多样本方差分析，两组间比较采用SN-q检验。性别、伤侧、骨折类型及并发症使用卡方检验及多个样本率的多重比较。检验水准为双侧，P<0．05为差异有统计学意义。
结 果
1 三组患者手术创伤大小比较
手术时间:置换组>PFNA组>加压组(P<0．01)；加压组和PFNA组差异无统计学意义(P>0．05)。切口长度及术中出血量:置换组>PFNA组>加压组(P<0．01)。 见表2。
表2 三组患者手术创伤大小比较
2 三组患者治疗效果比较
术后卧床时间和住院时间：置换组
表3 三组患者治疗效果比较
3 三组患者术后并发症比较
三组患者近期并发症总发生率经χ2检验P<0．05。置换组发生率比加压组及PFNA组低(P<0．05)；PFNA组与加压组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但置换组远期并发症，如假体松动等还需进一步研究。见表4。
表4 三组患者术后并发症比较(n)
加压组与PFNA组比较：χ2=0.000，P>0.05 ；加压组与置换组比较：χ2=4.254,P<0.05；PFNA组与置换组比较:χ2=3.906，P<0.05
讨 论
老年股骨颈骨折有各种不同的分型。按部位分型的头下型骨折及Garden分型的Ⅳ型由于血供破坏严重，复位及固定也困难，需一期行人工关节置换，且已经取得共识，因此本研究排除了这类病例。其他类型骨折治疗的争议仍较大，笔者试图通过对加压空心钉、PFNA及人工股骨头置换这3种目前常见的治疗股骨颈骨折的方法进行研究，为不同类型患者提供合理的治疗方案。
闭合复位空心加压螺钉内固定的优点：(1)手术方法简便、创伤小、手术时间短、出血量少、费用低，合并有重要脏器功能严重不全者亦能耐受此手术；(2)空心加压螺钉具有强大的静态加压固定作用，使骨折断端获得较大的摩擦力从而防止剪切移位，并通过应力刺激加速骨折愈合；(3)空心加压螺钉呈等腰三角形固定，可控面积大，防旋能力强，可避免骨折端出现旋转移位；(4)空心加压螺钉自身体积小，对股骨颈血运干扰小，有利于股骨头再血管化。故闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折固定牢固，术后迅速缓解疼痛，能较早行功能锻炼，减少骨折并发症的发生，是目前国内外公认的有效治疗方法，是治疗股骨颈骨折的金标准。
虽然空心加压螺钉内固定抗拉应力及抗剪切应力比较理想,但本研究表明加压组的患者虽然手术损伤会比PFNA组小一些，但术后卧床时间及住院时间仍明显长于PFNA组。其原因是空心加压螺钉对骨质的把持力仍较弱、固定仍不够牢固，老年人骨质疏松，如果过早活动易造成螺钉松动、骨折移位等，从而增加了骨折不愈合率和股骨头坏死率[3]。
而PFNA作为髓内固定系统，不仅力臂小，而且其所使用的锁定螺旋刀片有宽大的表面积与逐渐增加的芯直径，能更好地与周围松质骨产生骨质嵌压、锚合更紧密，因此抗旋转能力及抗切割能力明显优于空心加压螺钉，具有更佳的稳定支撑作用，特别是基底型的股骨颈骨折；同时PFNA手术中笔者先用2枚克氏针临时固定股骨颈与粗隆部以防止打入螺旋刀片时股骨头颈部出现移位及破坏血供，术中基本不扩髓，因此与空心加压螺钉一样不破坏血供，术后并发症比加压组低。另外PFNA主钉的6°外翻设计与股骨近端解剖结构相匹配，其空心设计运用导针可较方便插入；PFNA为单钉锁定，寻找股骨头颈部的固定位置要比3枚钉固定的空心钉简便，所以手术时间与空心加压螺钉相比并无显著差别。因此PFNA比空心加压螺钉更有利于患者早期康复，特别是基底型的股骨颈骨折患者。
空心加压螺钉和PFNA治疗股骨颈骨折发生股骨头坏死和骨折不愈概率虽然较低，但均存在一定的风险[3-4]，因此一些研究者认为治疗老年、特别是高龄股骨颈骨折患者的最好办法是行人工关节置换，由于人工股骨头置换手术风险小而效果也很好，因此选择者更多。笔者的研究也表明，人工股骨头术后恢复最快，近期的并发症也最少。人工股骨头置换通过假体与股骨间的容积充填与微锁固定作用提供即刻而牢固的稳定，从而获得肢体长度恢复和良好的关节活动功能，因此可早期下床负重行走，降低因卧床时间长而导致的并发症发生率及病死率，提高生活质量，减轻精神与经济上的负担。
同时本研究也发现，人工股骨头置换组术中失血较多、手术创伤较大。其他研究[5]发现人工关节置换潜在伤口感染、输血、围手术风险及术后1年病死率较高，手术花费相对大。人工股骨头置换远期并发症逐年增加，最终可能面临关节翻修，这不仅增加患者经济负担，对于高龄患者而言更可能是灾难性的。而内固定治疗如果骨折愈合就不存在这些问题，即使需二次人工关节置换也比关节翻修简单。对髋关节置换手术指征应该要有科学审慎的态度，对于股骨颈骨折，应尽量使用内固定，并遵循有效简便的原则。
不管骨折部位是囊内还是囊外，老年股骨颈骨折后关节囊内的压力会增高，即填塞效应，从而造成股骨头周围血供差；加上股骨颈剪切力大等原因，治疗效果常难以令人满意[6]，以往临床上所采取的传统非手术疗法不仅康复时间长，而且并发症发生率及病死率高[7]，已逐渐被手术治疗所替代。本研究表明：空心加压螺纹钉可用于各类型骨折的治疗，特别是身体条件差无法耐受PFNA固定及人工股骨头置换的患者；需要早活动、靠近基底型的骨折患者可将PFNA固定作为首选；对于预期生存时间短(<10年)、骨质量差、骨折严重的患者首选人工股骨头置换术。
