自体血回输对四肢近端多发闭合性骨折患者的影响

田 铸，张元松

随着社会的发展与基础建设水平的提高，各种意外事件如高处坠落伤、压砸伤、道路交通伤等越来越多，导致四肢近端多发闭合性骨折发生率显著增加，其中近端骨折者占比约40%及以上[1]。随着医疗技术的发展与进步，骨科手术技术方法、器械设备等均有显著改善，虽然能有效的减少术中出血[2]，但对于四肢近端多发闭合性骨折，因术前骨折导致血肿形成，机体存在明显的隐性失血，出血量较多[3]，一般合并四肢近端多发骨折者其失血量多在1 000mL以上，严重者将导致患者出现失血性休克，同时因损伤部位原因，术中无法使用止血带，术中出血量增加，故对于此类患者围术期血液相关制品治疗十分必要[4]。以往，异体血输注是唯一有效的血液补充方法，但异体输血存在一定的输血相关并发症，如发热、感染、溶血等[5]，存在一定风险，且异体输血，多无法立即得到血液制品，耽误最佳治疗时机[6]。

近年来自体血回输技术越来越受到临床重视，已经成为临床上较为成熟的输血相关技术，其有效地避免和(或)减少了异体血输入及其带来的相关并发症[7]，本研究主要探讨自体血回输对四肢近端多发闭合性骨折患者的影响。

临床资料

1 一般资料

2015年2月—2017年8月陆军军医大学第一附属医院收治四肢近端多发闭合性骨折患者90例。男性65例，女性25例；年龄18～50岁，平均35.5岁。所有患者通过急诊或住院病房X线片或CT确诊。纳入标准：入组时神志清醒，测定血常规、凝血常规、血气分析及电解质常规均正常；年龄18～50岁，且入组前签署知情同意书并申报医院伦理委员会批准。排除合并颅脑创伤、合并胸部创伤、合并腹部盆腔重要脏器损伤、合并脊柱脊髓损伤、合并女性月经期者、合并精神疾病者、合并原发性血液系统损伤、合并呼吸道损伤、术前合并失血性休克者、开放性损伤伤口污染者。按随机数字表法分为两组，外源性浓缩红细胞补充组(补充组)，自体血回收组(回收组)各45例，其中回收组：男性32例，女性13例；年龄18～50岁，平均35.6岁；致伤原因：道路交通伤30例，高处坠落伤10例，重物压砸伤5例；入院至接受手术时间：3h～48h，平均6.1h；医疗费用来源：保险报销者32例，自费者13例；术中出血量800～2 000mL，平均1 250.0mL；术中输血(以浓缩红细胞计算)300～1 200mL，平均500.5mL。补充组：男性33例，女性12例；年龄18～50岁，平均35.5岁；致伤原因：道路交通伤30例，高处坠落伤9例，重物压砸伤6例；入院至接受手术时间：3h～48h，平均6.2h；医疗费用来源：保险报销者31例，自费者14例；术中出血量800～2 000mL，平均1 250.5mL；术中输血(以浓缩红细胞计算)300～1 200mL，平均500.0mL。两组性别、年龄、致伤原因、入院至接受手术时间、医疗费用来源、术中出血及术中补充浓缩红细胞量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

均在全身麻醉气管插管下实施手术治疗，并行有创动脉测压及颈静脉(锁骨下)深静脉穿刺置管，持续补充液体，根据术中出血情况，补充组申请外源性红细胞进行补充，观察组则行自体血回收，仪器为京精3000P型血液回收机(国食药监械(准)字2007第3450875号)及其配套2 000mL一次性血液收集装置-过滤储血器和250mL一次性血液回收罐、一次性血浆置换用管路进行血液回收和回输,当收集血液达到400mL后进行清洗与回输。同时两组均结合针对术中出血量，当出血量超过1 000mL，及时申请新鲜冰冻血浆或冷沉淀，且回收组与补充组针对术中补充红细胞制品均输注同等量，并以0.5U浓缩红细胞=100mL进行计算。

3 观察指标

比较患者离开手术室时，其血常规结果中，血红蛋白、血小板及红细胞压积变化情况，凝血功能相关指标中凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)变化情况，干预后pH值、钾离子与钠离子水平，统计两组出现的围手术期循环系统相关并发症。

4 评定标准

血常规及凝血功能检查均通过Sysmex CA-1500型全自动血凝仪，血常规测定值中血红蛋白参考范围9.0～14.5g/L，血小板参考范围100×109/L～300×109/L，红细胞压积参考范围35%～50%；凝血常规测定值中PT参考范围11～13s，APTT参考范围男性31.5～43.5s，女性32～43s，TT参考范围16～18s，FIB参考范围1.75～5.54g/L；pH值正常范围为7.35～7.45，钾离子正常水平为3.5～5.5 mmol/L，钠离子正常范围为135～145mmol/L。

5 统计学分析

结 果

1 干预后两组患者血常规结果比较

干预后，回收组血常规相关指标中血红蛋白、血小板及红细胞压积均显著高于补充组(P<0.05)，两组比较差异有统计学意义。见表1。

2 干预后两组患者凝血功能相关指标比较

干预后回收组凝血功能相关指标中PT、TT、APTT均短于补充组(P<0.05)，FIB水平高于补充组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者治疗干预后酸碱、电解质平衡变化

回收组pH值、钾离子和钠离子水平均基本正常，且pH值高于补充组，钾离子低于补充组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组患者出现的围手术期循环系统相关并发症比较

回收组围手术期循环系统出现的相关并发症中，如低血压、凝血功能障碍、心率增快及麻醉苏醒延迟均低于补充组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 干预后两组患者血常规结果比较

表2 干预后两组患者凝血功能检测结果比较

表3 两组患者治疗干预后酸碱、电解质平衡变化

表4 两组患者出现的围术期循环系统相关并发症比较(n)

讨 论

因道路交通伤、压砸伤、高处坠落伤等因素导致四肢近端多发闭合性骨折，其发病率越来越高，且威胁患者生命安全。临床针对四肢近端多发闭合性骨折[8]，其重要的临床特点即失血量多，无论是术前还是手术治疗过程中，其出血量可达到1 000mL以上甚至超过2 000mL[9]，故此类患者围手术期因术前损伤及手术治疗等，其需要输注血液制品的可能性较大。针对四肢近端多发闭合性骨折者，因术中输注库存血，则可能导致术后感染概率增加[10]，同时因同种免疫反应与输血可能出现的感染血液相关疾病等，影响手术治疗效果，甚至出现医疗纠纷[11]。而且目前的自体血回输技术对于预计失血量在800mL及以上者，相对于输注异体血，并不增加患者医疗费用。

本研究针对四肢近端多发闭合性骨折术中需要输血治疗患者，回收组实施自体血回收与回输治疗，补充组则实施常规的异体血输入，针对干预后两组血常规结果及凝血功能比较发现，干预后回收组血常规相关指标中血红蛋白、血小板及红细胞压积均显著高于补充组，凝血功能相关指标中PT、TT、APTT均短于补充组，FIB水平高于补充组。证明针对四肢近端多发闭合性骨折术中需要输血治疗患者，行自体血回收相对于异体输血者，其能有效地维持患者血红蛋白、血小板及红细胞压积稳定，确保患者凝血功能受到较小影响。另外针对两组治疗干预后酸碱、电解质平衡变化比较发现，回收组pH值、钾离子和钠离子水平均基本正常，且pH值高于补充组，钾离子低于补充组。说明针对四肢近端多发闭合性骨折术中需要输血治疗患者，采用自体血回收技术，可更好地维持内环境中酸碱平衡与电解质平衡稳定。最后针对两组出现的围手术期循环系统相关并发症比较发现，回收组出现低血压、凝血功能障碍、心率增快及麻醉苏醒延迟均显著低于补充组。进一步证实针对四肢近端多发闭合性骨折术中需要输血治疗患者，行自体血回收，其出现循环系统相关并发症更少，显著提高麻醉手术安全性，改善患者预后。

回收组实施的术中自体血回收与回输技术，有效避免大量输注库存血带来的风险，其输注过程中血温较高，且红细胞新鲜程度显著高于库存血[12]，故其有效保持三磷酸腺苷(ATP)水平，维持2，3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)水平，携氧能力更强，显著减少对自身凝血功能与免疫功能的影响，避免因输注低温库存血导致的心肌抑制、血管活性降低及低体温而出现的凝血功能障碍与机体寒颤反应[13]。同时还有效地缓解库血不足压力，避免输注异体血出现的并发症，降低医疗费用，提高治疗安全性[14]。尤其对于稀有血型及存在免疫抗体者，是十分有效的救治方法，消除患者对异体输血的恐惧[15]。常规运用自体血回输能够有效减少患者红细胞的丢失，减少异体血输血量。

综上所述，针对四肢近端多发闭合性骨折而无法在术中使用止血带者，术中行自体血回收术，能有效地维持患者血常规与凝血常规稳定，保持内环境平衡，减少麻醉、手术对循环功能影响，提高治疗安全性。