改良小切口复位植骨联合经皮克氏针内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床研究

刘核达，刘 林，黄 飞，左俊水，杨宗宇，李森田

跟骨骨折是临床上常见的跗骨骨折，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%以上，并且超过3/4的骨折类型属于关节内骨折，其中常见类型为Sanders Ⅱ、Ⅲ型[1-2]。患者的主要临床表现为足跟部疼痛感剧烈及足跟部肿胀和瘀斑，同时由于跟骨的解剖结构复杂，局部软组织覆盖较薄，不仅增加治疗难度，而且容易造成后遗症和并发症，具有较高的致残率，严重影响患者的生活质量，因此临床上寻找合理的治疗方案具有重要意义[3-4]。治疗目的是最大程度恢复跟骨骨折的正常解剖位置及维持复位后骨骼的稳定性，恢复跟骨的功能性。根据跟骨骨折的类型，选择合理的手术方式，减少并发症是当前的临床目标。有研究发现[5-6]，克氏针内固定效果好，对组织的损伤小，但是临床上对克氏针内固定骨折复位后遗留骨缺损空腔是否植骨的必要性仍存在争议。小切口复位植骨采用小切口入路，创伤小，预后效果好，并发症的发生率低[7]，但是临床上改良小切口复位植骨联合经皮克氏针内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的研究内容较少，本研究通过探索两种治疗方式治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床意义，旨在改善患者的生活质量。

临床资料

1 一般资料

2015年1月—2017年5月沧州中西医结合医院骨科收治Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者91例，所有患者经跟骨X线(轴位+侧位)和CT扫描确诊为Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折。纳入标准：(1)患者年龄≥ 18岁；(2)均为单足新鲜跟骨骨折；(3)闭合性骨折；(4)受伤至就诊时间≤2周；(5)患者临床资料完整，且依从性高；(6)经患者及其家属同意，并签署治疗知情同意书。排除标准：(1)合并患有踝关节骨折及距骨骨折等其他位置的骨折；(2)开放性、陈旧性或病理性跟骨骨折；(3)患有心、肝、肾等重大脏器病变患者；(4)神经意识障碍患者。按照随机数字表法，将患者分为切开复位钢板内固定治疗组45例(切开复位组)和改良小切口复位植骨联合经皮克氏针内固定治疗组46例(改良组)。切开复位组中，男性25例，女性20例；年龄23～67岁，平均46.0岁；体重指数19.86～24.15kg/m2，平均22.1kg/m2；跟骨骨折类型：Sanders Ⅱ型22例，Ⅲ型23例；致伤原因：高处坠落伤28例，道路交通伤17例。改良组中男性24例，女性22例；年龄23～68岁，平均46.1岁；体重指数19.71～24.21kg/m2，平均22.1kg/m2；跟骨骨折类型：Sanders Ⅱ型25例，Ⅲ型21例；致伤原因：高处坠落伤29例，道路交通伤17例。两组患者各项基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究过程均符合沧州中西医结合医院医学伦理委员会的相关规定。

2 治疗方法

两组患者常规卧床，抬高患肢，对症消肿处理，根据X线及CT扫描结果，确定具体的切口位置。

切开复位组：采用钢板切开复位内固定技术进行治疗，连续硬膜外麻醉，取俯卧位，常规消毒，使用止血带。足跟外侧做“L”型切口，依次切开皮肤和皮下组织，从外踝上约3cm及跟踺前缘1cm向足背前沿皮肤与足底皮肤交界处至骰关节全层切开至骨面，手术刀紧贴骨面锐性分离形成全层皮瓣，使用纱布条分离腓骨肌腱，充分暴露骨折与跟距关节面。纠正多处畸形、骨折及关节面，使用克氏针进行临时固定，如果骨缺损严重，取自身髂骨填补。采用C型臂X线机透视发现复位效果满意后，选用合适的钢板于跟骨外侧壁，并使用螺钉固定。术后置引流管，逐层缝合伤口，适度加压包扎。

改良组：采用改良小切口复位植骨联合经皮克氏针(贝尔泰克医疗器械江苏有限公司)内固定治疗，股神经加坐骨神经阻滞麻醉方法，取健侧卧位，常规铺消毒巾，止血带包扎患肢。外踝尖后下方约1.5cm处作2～4cm弧形切口，切口顶部距离外踝远端约1cm，使得跟骨外侧及跟距关节显露出来，逐层切开皮肤，切开过程中避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠神经。复位跟骨骨折后根据骨折的具体情况，采用3～5枚克氏针固定(直径2.0～2.5mm)，克氏针可置入距骨和骰骨，维持复位。复位后用同种异体骨对跟骨骨缺损处进行植骨(上海安久生物科技有限公司)，植骨器挤压后恢复跟骨宽度，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置及 Bohler角和Gissane角。在C型臂X线机透视下手术，观察跟骨的形态、植骨的位置和角度，克氏针维护关节面的稳定性，手术效果良好，逐层缝合创口，放置引流管，加压包扎。

所有患者术后使用石膏固定踝关节，背伸90°，塑出足底外形，麻醉效果消除后，引导患者患侧髋关节及膝关节的主动及被动训练，按照患者的自身活动能力逐渐增加活动范围。手术后3周，根据患者的恢复情况除去石膏，增强踝关节的活动度。手术后5周，遵医嘱取出克氏针，进行不负重功能训练，术后12周后借助外界力量进行负重训练。

3 观察指标

由2名专业医护人员统计治疗后的临床优良率，对两组患者的住院及手术情况进行分析，包括手术时间、出血量、伤口愈合时间、住院时间及费用。同时观察患者手术前后Bohler 角、Gissane 角、踝-后足评分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)、跟骨长度、宽度及高度。观察术后并发症发生情况。

4 评价标准

采用Maryland足部功能评分[7]评估临床优良率，总分为100分，分为疼痛(45分)和功能(55分)，功能分为9个项目，分别为行走距离、鞋型、外观(各10分)、稳定性、助行工具、跛行、上楼梯和地形要求(各4分)、关节运动(5分)，疗效评价分为优、良、中、差四个等级，优：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差：<50分。临床优良率=(优+良)/患者总数×100%。

AOFAS评分[8]共100分，包括疼痛(40分)、功能和自主活动、支持情况(10分)、最大步行距离(街区数)(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、前后活动(屈曲加伸展)(8分)、后足活动(内翻加外翻)(6分)、踝-后足稳定性(前后、内翻-外翻)(8分)、足部对线(10分)，得分越高，患者状态越好。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者临床优良率比较

改良组患者的临床优良率明显高于切开复位组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者住院相关指标比较

改良组患者出血量、伤口愈合时间及住院时间均明显低于切开复位组，而手术时间和费用均显著高于切开复位组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者治疗前后临床指标比较

两组患者治疗前各临床指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后Bohler角、Gissane角、AOFAS、跟骨长度及高度明显升高，而跟骨宽度显著下降，同时改良组患者治疗后临床指标的改善情况明显优于切开复位组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

4 两组患者术后并发症发生率比较

术后两组患者均出现不同程度的并发症，包括切口感染、切口皮肤坏死、创伤性关节炎及关节僵硬。改良组患者术后并发症发生率为4.35%(2/46)，明显低于切开复位组的17.78%(8/45)，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者临床优良率比较[n(%)]

表2 两组患者住院相关指标比较

表3 两组患者治疗前后临床指标的比较

与对照组相比：*P<0.05

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

讨 论

跟骨为六面体不规则断骨，机体处于正常状态下，跟骨利用压力骨小梁支撑体重，张力骨小梁维持骨的正常形态。跟骨骨折的缺损位置为骨小梁疏松区，是由三组骨小梁相互交叉组成，由于发生骨质疏松而起到支撑的作用[9-10]。跟骨骨折累及距下关节，导致关节移位及塌陷，致使跟骨长度减小、增宽及高度下降，Bohler角减小，甚至出现负角度，影响整个足部的结构性和功能性[2,11]。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折为粉碎性关节内骨折，之前多采用非手术治疗，但是预后效果差，出现多种并发症及致残率高。随着临床医学的发展，有学者发现[2,11-12]可以通过手术方式治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，不同的手术方式治疗效果有差异，选择科学有效的治疗方法依然重要。治疗跟骨骨折的关键为骨折部位复位，对于严重损伤患者，不仅需要复位骨折位置，而且需要重建关节面[13]。单纯的克氏针固定术无法满足关节复位的要求，因此需要结合切开手术治疗，同时在保障固定牢靠程度相似的情况下，微创手术方式正在被临床广泛应用[14]。

对两组患者的临床疗效进行评估，结果发现，改良组患者临床优良率为93.48%，明显高于切开复位组的62.22%(P<0.05)，同时改良组患者出血量、伤口愈合时间及住院时间均明显低于切开复位组(P<0.05)，说明改良小切口复位植骨联合经皮克氏针内固定治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效明显，而且有效改善住院情况。由于改良组的手术方式较为复杂，耗时较长，同时手术过程中使用的设备及手术用品较多，导致手术时间和费用均显著高于切开复位组(P<0.05)，临床上需要进一步的改善。手术前后相关指标研究结果中，两组患者治疗后Bohler角、Gissane角、AOFAS、跟骨长度及高度明显高于治疗前，而跟骨宽度显著低于治疗前，同时改良组治疗后临床指标的改善情况明显优于切开复位组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，表明改良小切口复位植骨联合经皮克氏针内固定法能够有效改善手术前后临床指标。另外，改良组患者术后并发症发生率为4.35%，明显低于切开复位组的17.78%(P<0.05)，提示联合治疗的方法安全性高。出现上述结果的原因与两种治疗方式的特点密切相关。切开复位钢板内固定术入路清晰，使得整个关节面充分暴露，手术视野清晰，不会对腓骨及腓肠神经造成损伤；直视下准确复位，外侧钢板固定关节处，减少并发症，但是这种手术方式剥离广泛的软组织，严重破坏血运，造成切口愈合慢及组织坏死感染等[15]。经皮克氏针内固定法的优势[1-2]：(1)对软组织影响小，减轻对局部血运的影响；(2)不需要大范围切开皮肤及周边组织，避免皮肤坏死，减少局部损伤，利于伤口的愈合；(3)合理选择克氏针的长度及调整位置；(4)能够避开血运不畅的皮肤，减少切口感染率和坏死率；(5)克氏针在骨折两端加压，保证骨折复位及愈合；(6)费用少，并且后期拔除简单。改良小切口复位植骨的手术方式具有手术时机早、创伤小、操作简单等特点，其在新鲜Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床应用已经得到验证，对于难度大的手术，需要撬起中间骨折部位而达到解剖复位的结果[10]。改良小切口复位植骨的优势[1,16-17]：(1)缩短手术时间，减少术中出血量；(2)手术过程中剥离的软组织较少，对血液供应状况影响小；(3)将跟距后关节面完全暴露，直视下固定关节；(4)切口小，很大程度避免术后感染，保护相关软组织；(5)减轻跟骨外侧血流供应的影响。

综上所述，改良小切口复位植骨联合经皮克氏针内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效满意，临床应用价值较高，并且术后安全性高，为临床治疗提供理论依据。