股骨近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植术治疗股骨颈骨折不愈合

陈凯腾,庞有旺,郑季南,洪庆南,方 钧,李 达

骨折不愈合和股骨头坏死是股骨颈骨折后两大严重常见并发症,骨折不愈合又会增加股骨头坏死率[1]。二次内固定加植骨术和髋关节置换术是目前临床上治疗股骨颈骨折不愈合的主要方法[2]。考虑髋关节置换术远期高发的假体松动、断裂,髋臼磨损、异位骨化等并发症,在治疗股骨颈骨折不愈合,特别是年龄60岁以下且身体健康的患者时,首选二次内固定加植骨术。回顾性分析2010年6月—2016年7月笔者医院采用股骨近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折不愈合患者26例,后期随访发现多数患者疗效良好。

临床资料

1 一般资料

本组共26例行股骨近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植术治疗股骨颈骨折不愈合患者,其中男性18例,女性8例;年龄28～64岁,平均34.5岁;左髋15例,右髋11例；前期行空心钉内固定术治疗20例,非手术治疗6例,26例股骨颈骨折不愈合患者均在前期治疗6个月内明确诊断股骨颈骨折不愈合,且排除并发股骨头坏死。

2 手术方法

(1) 麻醉与体位：采用连续硬膜外麻醉,取仰卧位;(2) 内固定取出：行大腿近端外侧纵形小切口,切开皮肤、皮下组织、髂胫束、 股外侧肌,骨膜下显露原内固定空心钉并取出;(3) 缝匠肌骨瓣截取：采用改良Smith-Peterson切口,长约15cm,切开皮肤、皮下组织、注意保护股外侧皮神经,游离缝匠肌起始部至远侧约6cm, 切取缝匠肌起始部附着全层髂骨瓣2.5cm(长)× 1.5cm (深),骨瓣血运良好后用温生理盐水纱布覆盖肌骨瓣备用;(4) 硬化骨折端处理及骨折复位：切断股直肌短头向下翻转,显露关节囊, 沿股骨颈方向切开关节囊, 显露骨折端,清除骨折断端硬化骨组织,直视下复位股骨颈远近断端;(5)内固定：C型臂X线机透视下钻入导针,套上股骨近端空心钉锁定钢板,正侧位透视导针位于股骨颈内后,钻孔并拧入合适长度的锁定空心钉,最后远端用1 枚锁钉于股骨上端固定；(6)骨瓣植入：沿股骨颈前上方纵形开槽2.5cm(长)×1.5cm(深)×1.5cm (宽),备用的骨瓣去除髂骨内外板,保留带肌蒂侧骨板, 将骨瓣嵌入骨槽内,1～2枚松质骨螺钉固定,避免肌蒂扭转,关闭切口时关节囊部分缝合以免影响肌骨瓣血运;(6)术后处理：术后常规使用抗生素1～3d预防感染,负压引流24～48h,术后第2天行股四头肌等长收缩功能锻炼,第4天开始行患肢贴床屈伸功能煅炼。

3 术后随访

术后定期门诊随访,常规行X线检查,合并关节疼痛患者加行CT及MRI检查。早期行足贴床关节屈伸锻炼,4～8周行非负重关节屈伸锻炼；后期根据愈合情况行患肢功能锻炼,3个月后拍片复查。有连续骨痂穿过骨折线者行扶双拐部分负重活动,再2～3个月后拍片显示骨折愈合即可完全负重。术后6、9和12个月采用Harris评分系统评估髋关节功能,总分100分,大于90分为优，80～90分为良,70～79分为可,低于70分为差。

4 统计学分析

结 果

26例患者均获定期随访,随访时间12～24个月,平均18.2个月。24例骨折愈合且无并发症患者随访至骨折愈合6个月,2例合并股骨头坏死患者随访至骨折愈合12个月。

26例患者术前X线及CT检查示骨折断端骨质硬化、间隙增大,无新生骨痂穿过骨折线(图1b、图2a)。经股骨近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植术治疗后,骨折均于术后5～8个月达骨性愈合(图1c、图2b),平均6.3个月,未出现内固定物松动、断裂(图1c、图2b);2例发生股骨头缺血性坏死,出现关节面塌陷和患肢短缩并发症(图2c、d)。按Harris评分,26例髋关节获得优14例,良10例,差 2例,优良率为92.31%。其中2例髋关节功能差者为有股骨头缺血性坏死并发症,其余24例优良者均无合并症。术后6、9、12个月的Harris评分统计见表1,统计学分析表明并发股骨头坏死患者与无并发症患者间的Harris评分差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 术后两组患者Harris评分比较

与无并发症组相比，同一时间点比较：*P<0.05

a b c d

图1 患者男性,48岁，交通事故致右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)，首次采用空心钉内固定术,发生股骨颈骨折不愈合，再次行股骨近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植术。a.CT冠状切面示右股骨颈骨折；b.采用空心钉内固定术后6个月CT冠状切面示右股骨颈骨折不愈合；c.二次采用空心钉锁定钢板内固定联合缝匠肌骨瓣移植术后X线片示右股骨颈骨折复位佳,内固定位置好；d.二次术后5个月X线片示右股骨颈骨折愈合

a b c d

图2 患者男性,43 岁，交通事故致右股骨颈骨折，首次空心钉内固定术后发生骨折不愈合，再次行股骨近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植术，骨折愈合但并发股骨头缺血性坏死。a.首次采用空心钉内固定术后5个月X线片示右股骨颈骨折不愈合；b.再次行股骨近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植治疗术后6个月X线片示右股骨颈骨折愈合,但并发股骨头缺血性坏死；c.二次术后10个月取出内固定术后X线片示右股骨头缺血性坏死；d.二次术后10个月取出内固定，术后MRI冠状切面示右股骨头缺血性坏死

讨 论

股骨颈骨折属于临床较为常见的下肢骨折,由于易发生骨折不愈合及股骨头坏死等并发症而被称为“尚未解决的骨折”[3]。经过多年大量的研究,目前临床上已经普遍接受解剖复位、稳定固定和植骨，有助于提高股骨颈骨折的愈合率和减少股骨头坏死的发生机会[4-5]。带缝匠肌骨瓣适于治疗髋关节周围骨折不愈合。以往相关的研究已经表明带缝匠肌骨瓣转位术创伤小、操作简单,术后骨瓣血运丰富,成骨活跃,促进骨折愈合效果明显[6]。因而,对于股骨颈骨折不愈合而需行二次手术的患者,笔者近年多采用适宜的内固定术联合缝匠肌骨瓣植入进行治疗。本研究回顾分析了26例采用近端空心钉锁定板内固定联合缝匠肌骨瓣移植治疗患者的术后随访资料,结果显示全部患者在术后平均 6.3个月实现骨性愈合,愈合率高达100%，而且愈合后髋关节优良率高达92.31%。2010年万里等[7]报道32例青壮年股骨颈骨折采用空心钉内固定加缝匠肌髂骨瓣移植治疗结果,术后骨折愈合率93.7%,髋关节优良率达93.7%。2012年,笔者报道了一组应用空心加压螺钉固定联合缝匠肌骨瓣植骨治疗的股骨颈骨折不愈合患者的临床结果,术后骨折愈合率100%,髋关节优良率达87.2%[8]。这些研究均表明带缝匠肌骨瓣植入治疗股骨颈骨折或骨折不愈合效果好，不仅骨折愈合率高，而且术后髋关节功能优良率较高。相比空心钉固定,自锁定钢板在不增加股骨颈骨质损害基础上明显提高了抗旋转和抗内外翻力量,为骨折创造了更为稳定的愈合环境，因此，更多患者获得优良的髋关节功能。总体上,通过这些研究认为术中切开关节囊清除断端硬化骨,直视下复位骨折端,植入带肌肉蒂的骨块,并采用可靠的空心钉锁定钢板固定等一系列措施是治疗股骨颈骨折不愈合的有效方法，能显著提高术后骨折愈合率，有利于髋关节功能恢复。

在术后平均18.2个月的随访期中,2例患者尽管股骨颈达到骨性愈合但仍然并发股骨头坏死。这与以往的研究结果一致,即使预防了股骨颈骨折不愈合，也不能彻底预防股骨颈骨折导致的股骨头坏死。目前已知股骨颈骨折后导致股骨头坏死的原因复杂,骨折时股骨头供血动脉的破坏、骨折后髋关节囊内压过高、术后负重不当以及骨折不愈合等诸多因素均与股骨头坏死相关[4-5]。因此,当股骨颈骨折不愈合发生时,一些因素造成的损害已经难以完全补救，这可能是本组患者未能完全预防股骨头坏死的原因。

随着空心钉等内固定的应用,非手术治疗股骨颈骨折的方法已被摒弃。但本组有6例采取非手术治疗并发骨折不愈合,4例因属于嵌插型股骨颈骨折选择了非手术治疗,2例因拒绝手术而采用了非手术治疗。Verheyen等[9]2005年回顾分析了105例非手术治疗的嵌插型股骨颈骨折,骨折二次移位率高达46%。Chen等[10]同年报道采用空心钉治疗37例无移位型股骨颈骨折,术后随访2年骨折愈合率高达94.59%。因此,对于新鲜股骨颈骨折,即便属于嵌插型股骨颈骨折,手术治疗效果更好,可以明显减少骨折二次移位、骨折不愈合等并发症。本研究中的6例患者尽管经过非手术治疗都实现了骨性愈合,术后也恢复了正常的髋关节功能,但后期手术更复杂,造成的损伤势必增加,而且整体愈合时间明显延长。

髋关节置换是治疗股骨颈骨折不愈合的另一种有效方法。由于良好的近期疗效,髋关节置换目前已经越来越多地应用于股骨颈骨折不愈合。国内外已经有多组研究报道对比了内固定和髋关节置换治疗股骨颈骨折的效果,一致认为内固定组的失败率高于髋关节置换组,髋关节的优良率低于髋关节置换组[11-12]。然而,考虑关节置换术治疗所需的费用高,术后感染率较高且为灾难性后果[13],后期手术翻修率越来越高,对于年轻股骨颈骨折不愈合患者选择髋关节置换必须慎重。术前已经明确发生股骨头坏死或伴发骨性关节炎较重者可以选择全髋关节置换,年轻患者要尽量采用内固定联合植骨术治疗。