江苏省HIV-1基因型抗病毒治疗失败患者耐药检测结果分析

卢 静,徐晓琴,周 莹,陈远方,傅更锋,还锡萍

(江苏省疾病预防控制中心，江苏 南京 210009)

高效抗逆转录病毒治疗(highly active antire-troviral therapy, HAART)是艾滋病治疗中的里程碑事件。及时规范的进行治疗不仅可以降低人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者的病死率，而且可以减少病毒在人群中传播的概率[1-2]。目前我国抗病毒药物治疗手册推荐使用一线治疗方案为3种药物的联合治疗，其中包括两种核苷酸类逆转录酶抑制剂(NRTI)和一种非核苷酸类逆转录酶抑制剂(NNRTI)，二线治疗方案含有蛋白酶抑制剂(PI)[3]。然而，随着免费抗病毒治疗的推行及治疗人群的不断扩大，由于服药患者治疗依从性不够，以及病毒基因突变等原因[4-6]，HIV-1基因型耐药已成为现实的威胁。HIV-1耐药不仅降低抗病毒治疗的效果，减少药物选择范围，并且增加HIV-1传播的概率。本研究对江苏省2010—2014年HIV-1耐药基因数据进行回顾性分析，为临床HIV患者抗病毒治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2010—2014年江苏省通过“HIV-1耐药实验室检测系统”上报的江苏省内相关资料。根据抗病毒治疗药物手册[3]，在接受抗病毒治疗24 W后，连续两次血浆HIV RNA>400拷贝/mL定义为病毒学治疗失败。对于HIV-1感染者抗病毒治疗满一年，且病毒学治疗失败样本纳入本研究，其中病毒载量>1 000拷贝/mL的样本进行in-House耐药检测。HIV病毒pol区序列通过美国斯坦福大学网站提供的HIV耐药数据库(Stanford HIV Drug Resistance Database)进行比对后解读耐药情况及耐药位点，并通过“HIV Databases”网站进行比对并记录基因亚型。

1.2 统计分析 应用Excel 2007软件整理各年度HIV-1基因型耐药表型耐药情况、耐药基因位点及病毒基因亚型，应用Graph Pad Prism 5软件进行绘图及统计分析。计算各年度的病毒学失败耐药率，描述不同药物间耐药情况、耐药相关基因位点及病毒基因亚型的差异。采用描述流行病学方法对资料进行分析，率的比较采用χ2检验及趋势χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各类别抗病毒药物的耐药情况 共收集2010—2014年HIV-1基因型耐药结果1 008份，各年份分别为74、113、197、278、346份，其中检测为耐药的比率分别为68.92%、48.67%、51.27%、52.52%和57.80%，均以NNRTI类耐药常见，其耐药率分别为62.16%、46.90%、46.70%、48.56%和53.76%。见图1。

图12010—2014年江苏省抗病毒治疗失败人群HIV-1耐药情况

Figure1Drug resistance of HIV-1 in people who failed in antiviral therapy in Jiangsu Province from 2010 to 2014

2.2 单个抗病毒药物的耐药情况 就NNRTI类药物而言，除2011年四种药物的耐药率相近且以依曲韦林(ETR)为主以外，其余年份耐药率位于前两位的均为依非韦伦(EFV)和奈韦拉平(NVP)。EFV和NVP是我国目前免费使用的NNRTI类药物，而且自2011年起至2014年，这两种药物的耐药率逐年升高，见表1。2010—2014年，针对NRTI耐药的前四位均为拉米夫定(3TC)、阿巴卡韦(ABC)、去羟肌酐(DDI)和恩曲他滨(FTC)，尤其是DDI，其耐药率有逐年上升趋势(χ2=13.68，P=0.0002)，见表2。对PI类药物而言，主要是针对奈非那韦(NFV)的耐药，耐药率为4%左右。目前我国免费使用的克力芝(LPV/r)的耐药率在1%以下，见表3。

2.3 耐药位点检测结果 目前该省对HIV-1耐药检测采用的是In-house方法，即通过扩增病毒编码蛋白酶和部分逆转录酶的pol区基因，将序列上传至Stanford数据库比对，进而根据耐药位点对药物的耐药程度进行分析。各年度间HIV-1蛋白酶区耐药位点差别很大，2010年以L33F为主，2011、2013年以L10I/V为主，2012年以A71V/T/I/L为主，2014年以K20R/I为主，见表4。HIV-1逆转录酶区的耐药位点在2011、2012年略有转变，在2010、2011年以184、181和190位突变为主，而在2012—2014年以184、181和103位突变为主，见表5。

表1 2010—2014年HIV-1对非核苷类反转录酶抑制剂耐药情况

ETR：依曲韦林；EFV：依非韦伦；RPV：利匹韦林；NVP：奈韦拉平

表2 2010—2014年HIV-1对核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂耐药情况

3TC：拉米夫定；ABC：阿巴卡韦；AZT：齐多夫定；D4T：司他夫定；DDI：去羟肌酐；FTC：恩曲他滨；TDF：替诺福韦

表3 2010—2014年HIV-1对蛋白酶抑制剂耐药情况

ATV/r：阿扎那韦+利托那韦；DRV/r：达芦那韦+利托那韦；FPV/r：福沙那韦+利托那韦；IDV/r：茚地那韦+利托那韦；LPV/r：洛匹那韦+利托那韦(克力芝)；NFV：奈非那韦；SQV/r：沙奎那韦+利托那韦；TPV/r：替拉那韦+利托那韦

2.4 病毒基因亚型检测结果 虽然各年度间HIV-1病毒基因亚型的构成不一，如2014年发现有CRF02_AG和CRF78_cpx，2011年发现F亚型等，但主要的亚型均为CRF01_AE、B和CRF07_BC。2010—2014年，CRF01_AE亚型总体呈上升趋势(χ2=2.17，P=0.030)，B亚型有下降趋势(χ2=6.09，P=0.014)，CRF07_BC亚型较为平稳(χ2=0.32，P=0.574)。见图2。

3 讨论

虽然中国HIV-1感染者/艾滋病患者在经过抗病毒治疗后，总体HIV-1耐药率在4%左右[7]，但抗病毒治疗失败人群HIV-1耐药率介于48.59%～64.2%[8-9]。本研究结果显示，2010—2014年江苏省在治的抗病毒治疗失败者HIV-1耐药率均值为55.65%，处于中等水平，但2011—2014年耐药率逐年升高，需引起关注。根据抗病毒药物治疗手册[3]：未接受抗病毒治疗的HIV感染者推荐的一线抗病毒治疗方案有TDF或AZT+3TC+EFV或NVP，若无禁忌证优先使用TDF和EFV，本研究中TDF耐药相对较低，为15%以下，EFV耐药率在50%左右。但是对于TDF耐药不能忽视，有文献[10-11]报道在中低收入国家TDF耐药的比例相对较高，尤其是TDF+3TC+NVP的组合更容易引起TDF的耐药，并建议AZT作为二线治疗首选。HIV-1逆转录酶区主要耐药位点在2011、2012年略有转变，表现为103位突变率超过190位突变，虽然103位突变和190位突变均会引起EFV和NVP的耐药，但是103位突变更易引发对EFV和NVP的高度耐药。

表4 2010—2014年HIV-1逆转录酶区耐药位点检测结果

表5 2010—2014年HIV-1蛋白酶区耐药位点检测结果

图22010—2014年江苏省抗病毒治疗失败人群HIV-1病毒亚型变化情况

Figure2Change in HIV-1 subtypes in patients who failed in antiviral therapy in Jiangsu Province from 2010 to 2014

HIV-1亚型上以CRF01_AE为主，且CRF01_AE占比呈上升趋势，CRF07_BC所占比例也略有上升，与之相对的是B亚型所占比例逐年下降，与张志敏等[12]报道MSM人群中HIV-1急性期感染者毒株亚型分布类似。此外，在江苏地区的男男同性恋人群中调查发现，HIV感染率也是逐年上升[13-14]，提示应关注性传播人群尤其是男男同性恋人群HIV-1感染者的耐药情况。在江苏省耐药警戒线的调查中也发现[15-16]，2009—2011年，HIV-1 CRF01_AE亚型所占比率从40.4%上升至56.8%，而且在2015年CRF01_AE仍作为主要亚型，也说明抗病毒治疗失败人群HIV-1耐药很可能会增加其新近感染者中耐药株的传播。

本研究也存在一些局限性。实验室技术方法方面，目前采用的in-house基因型检测方法扩增的成功率在80%～90%。因此，会有部分由于病毒核酸RNA含量低，而未能成功扩增的样本造成检测结果上的偏移。后期可以在未成功扩增样本通过淋巴细胞中提取DNA来提高核酸扩增效率。

综上所述，江苏省HIV感染者抗病毒治疗失败后，HIV-1基因型耐药的比例有上升趋势，应加强对抗病毒治疗患者的耐药检测，从而及时合理调整抗病毒治疗方案。