2012—2016年血液病患者血流感染病原菌分布及耐药性

张国扬，吴裕丹，谢双锋，聂大年，黄松音，尹松梅，徐凤琴，马丽萍

(中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

血流感染是最严重的感染性疾病之一，指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，通过释放毒素和代谢产物，诱导细胞因子释放，从而引起全身感染、中毒和全身炎症反应，严重者可引起全身多器官功能障碍综合征[1-2]。血流感染已成为全球一项重大公共卫生问题，欧美地区血流感染发生率达113/10万人年～204/10万人年，病死率为15%～32%。国内血流感染病死率也达28.7%，当出现脓毒症甚至感染性休克时病死率可高达60%[3-5]。由于自身基础疾病特点以及应用糖皮质激素，进行化学治疗和造血干细胞移植等治疗，血液病患者机体免疫力较差，是发生感染的高危人群，其中血流感染是血液病患者常见的死亡原因。尽管血流感染患者早期一般经验性给予广谱抗菌药物或联合应用抗菌药物，但随着病原菌耐药性变迁，加之血培养阳性率低且耗时较长，无法及时指导使用抗菌药物，经验性使用抗菌药物不断受到挑战。目前，血流感染病原菌流行病学调查的大样本研究主要来自国外，且针对血液病患者的大样本研究较少。本研究拟针对2012年1月—2016年12月本院发生血流感染的血液病住院患者病原菌特点、耐药情况等进行回顾性分析，为指导临床正确选择抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 中山大学孙逸仙纪念医院2012年 1 月 1 日—2016年 12 月 31 日发生血流感染的血液病住院患者。纳入标准：经过血培养确诊的发生血流感染的血液病患者。排除标准：临床资料不完整的患者，如病原菌培养结果、实验室检查结果等资料缺失的患者，血培养结果判定为污染的患者。年龄≥14岁的患者为成人组，年龄<14岁的患者为儿童组。

1.2 诊断标准及定义 血液病的诊断符合《血液病学诊断及疗效标准》[6]。中性粒细胞缺乏(粒缺)：患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5×109/L。血流感染的诊断标准参照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》[2]，临床诊断包括体温>38 ℃或<36 ℃，同时合并下列情况之一：(1)有入侵门户或迁徙病灶；(2)有全身中毒症状而无明显感染灶；(3)有皮疹或出血点、肝脾大、血中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释；(4)血压收缩压<90 mmHg或下降>40 mmHg。在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可确诊血流感染：(1)血培养分离出病原微生物；(2)血液中检测到病原体抗原。如果血培养分离出常见皮肤定植菌，需在不同时间进行血培养且至少两次培养出该菌株；对于单次血培养培养出机体常见定植菌的患者，如果临床症状符合血流感染，无其他因素或疾病引起这些症状，且采用针对该菌株敏感的抗菌药物治疗后，患者临床症状得到改善；或存在血管内装置，经更换或拔除装置后临床症状可改善，均可判断为血流感染；否则，判断为污染。混合血流感染(复数菌感染)：单次血培养存在≥2种病原菌感染，以及住院期间同一个患者反复不同病原菌所致血流感染，排除污染后统一称为混合血流感染。

1.3 菌株鉴定及药敏试验 采用Bact/ALERT 3D全自动血培养检测系统及其配套的血培养瓶进行血培养，细菌鉴定及药敏试验采用Vitek 2全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行检测，药敏结果判断根据美国临床实验室标准化协会(CLSI) 2017药敏试验标准。

1.4 统计分析 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数分布及频率进行统计描述，率的比较使用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 血培养阳性的血流感染患者共308例，其中男性177例，女性131例，年龄0.5～77岁，中位年龄12岁；0.5～13岁儿童组患者170例，中位年龄4岁，14～77岁成人组138例，中位年龄34.5岁。住院时间1～155 d，中位住院日数为27 d，平均住院日数为31 d。患者疾病分布：急性淋巴细胞白血病占47.4%，急性非淋巴细胞白血病占22.1%，再生障碍性贫血占4.9%，淋巴瘤占5.8%，慢性粒细胞性白血病占3.2%，地中海贫血占4.2%，骨髓增生异常综合征占1%，其他类血液疾病占11.4%。患者接受治疗者(包括接受化学治疗)235例(76.3%)，造血干细胞移植者20例(6.5%)，接受糖皮质激素/免疫抑制剂治疗者13例(4.2%)，其他治疗者40例(13.0%)。中性粒细胞缺乏患者共235例(76.3%)。

2.2 血流感染分类及原发感染部位分布 308例血流感染患者中继发血流感染患者192例(62.3%)，原发血流感染116例(37.7%)。192例继发血流感染患者中单个局部感染患者148例，以呼吸系统为主，其中肺部感染107例(34.7%)，上呼吸道感染12例(3.9%)，其他感染部位见于皮肤软组织、肠道、肛周等。发生≥2个部位感染者有44例(14.3%)。见表1。

2.3 病原菌分布 共分离病原菌337株，发生混合血流感染26例(8.4%)，其中革兰阳性菌119株(35.3%)，革兰阴性菌215株(63.8%)，真菌3株(0.9%)。儿童组革兰阳性菌所占比例达42.8%，高于成人组(26.8%)。分离革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)为主，占全部革兰阳性菌的50.4%，主要为溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌，成人组以溶血性葡萄球菌为主，儿童组以表皮葡萄球菌为主；肠球菌属所占比例仅次于CNS，占全部分离菌株的3.9%。革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌为主，成人组以大肠埃希菌为主，儿童组以肺炎克雷伯菌为主。非发酵菌占全部革兰阴性菌的34.0%。见表2。

表1血液科住院患者血流感染分类及原发感染部位分布

Table1Classification of BSI and site distribution of primary infection in hospitalized patients in department of hematology

感染类型及感染灶例次构成比(%)继发血流感染19262.3 肺部10734.7 上呼吸道123.9 皮肤软组织82.6 肠道62.0 肛周51.6 胆道20.6 阑尾炎20.6 扁桃体炎31.0 口腔黏膜31.0 多部位4414.3原发血流感染11637.7合计308100.0

表2 血液科住院患者血流感染病原菌分布及构成比

a：成人与儿童比较，P=0.002

2.4 病原菌变迁 血流感染患者分离菌株中革兰阴性菌所占比例逐渐增加，自2013年开始革兰阴性菌超过革兰阳性菌成为主要分离菌种，所占比例最高达71.6%。革兰阴性菌所占比例以成人组增加为主，2014年成人组革兰阴性菌所占比例最高达86.7%，儿童组所占比例为50%左右。见图1。革兰阳性菌以CNS为主，其中溶血性葡萄球菌比例多数大于10%，最高达19.2%；表皮葡萄球菌逐年呈上升趋势，2015年最高达28.6%。革兰阴性菌中大肠埃希菌在2013年以后总体呈下降趋势，所占比例最低为15.1%；铜绿假单胞菌比例增加明显，由5.3%增加至30.2%；肺炎克雷伯菌所占比例波动于20%左右。2016年革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌所占比例最高。见图2。革兰阳性菌中，凝固酶阴性葡萄球菌分离比例各年度均较高，占50%左右；革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌非发酵菌有逐年上升趋势，最高达47.2%，见图3。

图1 2012—2016年血流感染患者分离革兰阳性菌和革兰阴性菌分布情况

图2 2012—2016年血流感染革兰阳性菌和革兰阴性菌中主要菌种占比情况

图3 血流感染患者分离主要细菌变迁情况

2.5 病原菌的耐药情况

表3主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

Table3Antimicrobial resistance of common gram-negative bacteria(%)

抗菌药物大肠埃希菌(n=54)肺炎克雷伯菌(n=51)铜绿假单胞菌(n=45)阿莫西林53.778.4-哌拉西林/他唑巴坦3.75.911.1氨苄西林/舒巴坦48.133.3-头孢唑林64.856.9/头孢呋辛53.745.1/头孢曲松53.745.1-头孢他啶33.321.68.9头孢噻肟35.229.4-头孢哌酮/舒巴坦11.17.811.1头孢吡肟22.215.711.1头孢替坦-3.9/氨曲南40.723.5-亚胺培南0.02.011.1美罗培南0.02.011.1庆大霉素46.331.411.1阿米卡星5.67.86.7妥布霉素18.513.76.7米诺环素5.69.8-左氧氟沙星35.27.80.0环丙沙星37.017.60.0呋喃妥因3.721.6/复方磺胺甲口恶唑55.641.2-

- ：未做药敏试验;/：天然耐药

3 讨论

血液病患者是发生感染的高危人群，具有感染率、病死率高的特点，是医院血流感染重点监测的目标人群。医院临床科室中，血液科是仅次于重症监护病房(ICU)血流感染发生率较高的科室[7]。血液病患者容易发生血流感染，可能与患者免疫力低下、平均住院日长、使用化学治疗、中性粒细胞缺乏持续时间长、应用广谱抗菌药物后导致菌群失调，以及接受侵袭性操作较多有关[8-11]。本研究患者的原发病以恶性血液肿瘤为主，其中急性白血病占69.5%，近期接受化学治疗或造血干细胞移植治疗的患者占82.8%，平均住院日长达31 d，且70%以上患者伴有中性粒细胞缺乏，上述因素均增加血液病患者发生血流感染的机会。

本研究显示，呼吸道是主要感染部位，所占比例最高达38.6%，其他感染部位分别为皮肤软组织、肠道、肛周、口咽部等，与患者接受化学治疗，导致黏膜炎症呼吸道黏液纤毛系统损伤，以及住院时间较长，病原菌通过空气或飞沫传播的概率较高等有关。37.7%的血流感染患者局部感染部位不明确，可能与患者化学治疗或者移植后肠道防御屏障受损，内源性及外源性病原菌通过肠道入血，而患者本身骨髓抑制(粒细胞缺乏)，导致机体杀灭病原菌能力下降，从而导致感染灶迁延不固定或不局限[12]。因此，临床工作中应重视发生局部感染的常见部位，早期采取口腔护理、肛周坐浴等干预手段，发生感染必要时给予经验性抗感染治疗。

血液病患者血流感染分离病原菌以革兰阴性菌为主(63.8%)，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占35.3%，以葡萄球菌属及肠球菌属为主，与国内报道[13-14]一致。本研究显示，自2012年开始革兰阴性菌检出比例逐渐升高，但仍低于全国耐药监测网同期的结果[14-15]。本研究成人组革兰阴性菌检出比例增高，儿童组则相对稳定。非发酵菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌检出比例逐年上升，而大肠埃希菌呈逐年下降趋势，可能与以下原因有关：(1)病房条件改善，以及临床工作人员医院感染预防意识提高，作为条件致病菌的大肠埃希菌感染率呈逐年下降趋势；(2)非发酵菌，特别是铜绿假单胞菌比例明显升高，与近年来我院接受化学治疗和造血干细胞移植血液病患者增多，骨髓抑制期延长，广谱抗菌药物应用时间延长等有关。

本研究显示，CNS作为低毒力条件致病菌是革兰阳性菌中最常见的病原菌，肠球菌属是仅次于葡萄球菌属的革兰阳性菌，可引起呼吸道、泌尿生殖道、腹腔等多个部位的感染。近年来，革兰阳性菌感染有上升趋势，可能与侵入性操作开展增多有关，如经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的应用，粒缺伴发热患者治疗指南明确提出，导管相关性感染给临床治疗带来了严峻挑战[16]。儿童组革兰阳性菌感染占42.8%，与其他医院报道数据相符(50%)[12,17]。虽然革兰阳性菌感染所占比例仍低于革兰阴性菌，但儿童组高于成人组，提示病原菌的分布及变迁与人群、疾病及治疗情况等因素有关。因此，在临床工作中，分析感染方面的数据时不仅应根据不同地区、不同疾病进行分类，还应根据不同人群、不同科室进行分类，从而更好地指导经验性抗感染治疗。

本研究显示，血液病患者血流感染病原菌中多重耐药菌占有较高的比例，尤其是产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，检出率分别为55.6%、41.2%，低于相关报道[18]。两者对青霉素类、头孢菌素和喹诺酮类耐药率较高(50%左右)，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率相对较低(低于20%)，对亚胺培南和美罗培南敏感性最高，尚未发现耐碳青霉烯类大肠埃希菌。铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林和碳青霉烯类的耐药率均低于20%。

综上所述，血液病住院患者血流感染发生率高、病情发展快、被感染的细菌变迁快和耐药率高。研究[21-22]显示，不恰当的经验性抗菌药物治疗是血液病血流感染患者死亡的独立危险因素。因此，临床工作者需在综合评估感染部位、细菌及耐药危险因素等基础上，结合当地病原菌的分布情况，早期经验性给予有效的抗菌药物治疗，定期调查血流感染患者的流行病学资料，关注感染病原菌的耐药性变迁，正确使用抗菌药物。本研究仍存在一些局限，研究为单中心回顾性分析，样本量较小，可能存在选择偏倚，对于细菌变迁的原因、不同人群以及不同病种病原菌分布和耐药性差异需要增加数据进一步研究。