口腔综合治疗台水路管理的文献计量分析

陈 晨， 冯 雪，李艳婷，张 琪，回 金，金英淑

(1 天津中医药大学研究生院，天津 300193； 2 天津医科大学口腔医院，天津 300070)

口腔综合治疗台水路(dental unit waterlines,DUWLs)通常用于口腔治疗期间冷却、冲洗牙科手机和牙齿表面，其管路由细窄、灵活的塑料材质构成。因水路比管腔表面积大、流速低、液体呈层流状态、水质中的碳酸钙盐沉积物等为管路中的微生物增长与繁殖提供了有利的条件[1-2]。若不及时清洗消毒，隔夜水路中的细菌数量每毫升可达几百万[3]。20世纪60年代初次报道了DUWLs的水样本中含有大量致病微生物，约104～106CFU/mL[4]，所产生的气溶胶造成了医源性交叉感染事件,导致患者死亡[5]，引发全球医护人员广泛关注。为了解国内外DUWLs管理研究的发展动态，本研究将采用文献计量学的方法对纳入文献进行分析，对比分析国内外相关研究的特点及走向，为后续研究的深入开展提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以(口腔或牙科)+(综合治疗台或综合诊疗台或综合治疗椅或综合诊疗椅)+(水路或水系统)为检索式在中国知网数据库(CNKI)、万方期刊数据库(WanFang Data)、中文数据库维普全文电子期刊数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)进行检索，以dental unit waterline*or dental unit water line*or water line*of dental unit or waterline*of dental unit or DUWL*为检索式在PubMed进行检索，检索时限为建库至2017年12月。

1.2 文献分析方法 采用Endnote X7进行文献管理，通过Excel 2007建立数据库，从第一作者、第一作者单位所在地区、文献发表年份、文献类型、期刊分布、基金资助等方面对文献信息进行提取，进行描述性统计分析；通过Bicomb软件和SPSS 19.0对英文文献的高频主题词进行提取，通过共词聚类分析国内外研究热点。

2 结果

2.1 年份分布 共检出文献624篇，查重后得到文献296篇，通过阅读全文进行筛选，排除会议通知、会议论文、公告、征稿启事以及博士硕士论文，最终纳入文献270篇。其中中文文献109篇，英文文献161篇。因从建库至1999年未检索到有关DUWLs的中文文献，因此仅对2000—2017年所检索数据库中的总文献量、英文文献、中文文献(含核心期刊的刊载量及基金资助情况)进行统计分析，文献发表总量整体呈上升趋势。见图1。

图1 DUWLs文献发表时间分布情况

2.2 地区及机构分布 纳入的270篇文献来自18个国家，发文量排名前五的为中国(110篇)、英国(60篇)、美国(48篇)、波兰(14篇)、印度(10篇)，占总文献量的89.63%。进一步分析109篇中文文献，分布于全国20个省(直辖市、自治区)，发文量排名前三的为江苏省(22篇)、广东省(17篇)、天津市(12篇)，占中文文献总量的46.79%。对中文文献第一作者所属单位进行统计，科研单位以各级疾病预防控制中心与口腔医院为主，分别发文31、33篇，占中文文献总量的28.44%、30.28%；疾病预防控制中心中，以天津市疾病预防控制中心发文数量最多，共计7篇；口腔医院中，以广东省口腔医院发文数量最多，共计6篇。跨机构合作发文共计42篇，占中文文献总量的38.53%，跨区域合作仅6篇，占中文文献总量的5.50%。

2.3 期刊及基金分布 纳入的270篇文献分布于123种期刊中，刊载量排名前三的杂志为《中国消毒学杂志》35篇，《Annals of Agricultural and Environmental Medicine: AAEM》14篇，《Journal of the American Dental Association (1939)》12篇，占总文献量的22.59%。109篇有关DUWLs的中文文献中，核心期刊杂志收录文献共计82篇(75.23%)，刊载量居前三的核心期刊为《中国消毒学杂志》《中华医院感染学杂志》《中国感染控制杂志》，共54篇，占国内核心期刊发文量的65.85%。42篇中文文献获得了47项基金资助，占中文文献总量的38.53%，其中有5篇获得多项基金资助；基金资助以省级基金资助项目为主，共计31项，占基金项目总量的65.96%；获得国家级资助项目较少，仅6项，占基金项目总量的12.77%。

2.4 国内外作者撰文情况 第一作者的发文量为1～13篇，发文量最多的为波兰卢布林医科大学的学者Szymańska。依据普莱斯定律，本研究中核心作者至少发文3篇以上，共18名核心作者发文81篇，占总文献量的30.00%。109篇中文文献共包括312名作者、466人次，多采用合著的形式发文(90篇)，合作度为4.28(466/109)。

2.5 国外研究热点及国内研究类型分布 抽取频次≥27次的高频主题词共7个，聚类分析获得全球针对口腔综合治疗台的研究热点，结果主要集中于水路污染及控制，详见树状图(图2)。国内相关研究类型包括干预性研究58篇，横断面研究37篇，综述和体会13篇，专利/发明1篇，分别占中文文献量的53.21%、33.94%、11.93%、0.92%。58项干预性研究中，32篇文献以消毒剂作为主要干预措施，其中消毒剂包括含氯消毒剂(以次氯酸钠、二氧化氯为主要成分)、过氧化氢(银离子)、酸性氧化电位水、臭氧等。37项横断面研究均针对DUWLs污染情况进行调查，共调查13个省1 183所机构的1 827台口腔综合治疗台，检测水样20 821份，广东省横断面调查次数最多。

图2PubMed数据库中DUWLs研究的高频主题词共词聚类分析树状图

Figure2Dendrogram of clustering analysis on high-frequency key words in studies about DUWLs in PubMed

3 讨论

3.1 国内相关研究整体呈上升趋势，但仍需扩大研究的广度和深度 收录于PubMed的英文文献数量显示，近年来全球各国学者对DUWLs方面的研究量波动不大，自2000年以后每年平均发文约8篇。针对DUWLs的研究，我国起步较晚，相关文献从2000年才出现，可能与当时硬件设施落后、科研意识薄弱有关。2000年以后，中文文献量、核心期刊刊载量及基金的资助量整体均呈上升趋势，尤其是近5年，中文文献发文量的增长速度较快，可见口腔综合治疗台的水路管理已得到国内学者的关注。2016年中文文献发文量最多，为28篇，与国家卫计委提出并起草制定《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》有关，强调从事口腔领域的医护人员需重视感控，提高口腔门诊感染管理的综合能力和水平，进而提高医疗服务质量，保障患者安全。

国内37项横断面研究中，仅13篇(35.14%)文献的研究范围覆盖全省各医疗机构，多从牙科手机水、冲洗水、水源水等进行采样，分析水样本中微生物污染情况，对不同时间段各水样监测较少。此外，仅陈文森等[6]对全省的DUWLs水污染基线进行了调查，显示细菌总数均超过美国牙科协会(ADA)的牙科用水标准。58项干预性研究中，国内学者主要集中对不同消毒剂的消毒效果进行比较，而对不同水路系统、消毒冲洗时机、管理技术的对比研究较少。我国并未实现全覆盖、多中心、大样本调查，建议扩大研究广度和深度，增加对供水方式、不同时间段各水样的监测，以便全面了解DUWLs水污染情况，为临床医护人员进行全面水路综合管理提供参考依据。

3.2 国内相关研究相对集中，但尚未形成核心研究力量 纳入的270篇文献分布于123种期刊中，可见全球刊载期刊种类丰富，但期刊分布分散。我国75.23%的中文文献收录于核心期刊，其中《中国消毒学杂志》《中华医院感染学杂志》《中国感染控制杂志》三本杂志对DUWLs管理的关注度较高。中文文献作者科研单位：28.44%的研究者来自于各级疾病预防控制中心，30.28%的研究者来自于各级口腔医院，说明相关政府部门和口腔医院对口腔门诊的消毒隔离和医院感染控制的重视，也间接表明加强DUWLs管理的重要性。

目前，国内学者多以同个科研单位合著的形式发文，缺乏跨机构及跨地区合作，以第一作者发文量统计共有18名核心作者，未达到形成核心作者群的指标[7]，说明我国缺乏针对口腔综合治疗台研究的核心科研力量，建议拓宽科研交流合作渠道，开拓国内学者的思维与视野，加快科研成果转化。进一步分析18名核心作者的单位所在地区，有10名来自沿海经济发达省份，分别为广东省，江苏省、上海市、天津市、浙江省。在沿海省份中，广东省、江苏省、天津市具有一定的科研优势和科研水平，发文量和基金资助量均排名前三，可见该省份的学者对该领域研究的贡献较多，也间接表明国内针对DUWLs的研究地区相对集中，科研力量分布不均衡，需以沿海城市带动内陆城市科研力量的发展，增强该领域科研的辐射力和影响力。

3.3 全球研究热点明确，但缺乏统一的水路管理方案 国内外研究[1-2,8-9]表明，未经处理的DUWLs中的细菌已远超出500 CFU/mL。如何防止DUWLs污染并进行科学、有效管理，使患者及医护人员免于暴露在致病微生物中，控制医源性交叉感染已成为全球学者公认的研究热点[1]。然而，通过阅读纳入文献发现，存在以下问题。(1)无统一的用水标准。研究对全省各口腔医疗机构的手机水、冲洗水采样检测发现，国内水路污染严重[6,10-11]。对比2007年和2014年天津市口腔诊疗手机出水样本菌落数，发现水路污染状况并无改善，水质中的微生物污染情况依旧严重，存在引起医院感染等重要隐患[11-12]。分析水路污染的原因发现，DUWLs用水标准的缺失是其重要因素之一，严重阻碍水质的监测与管理，不利于推动水路材质的研发。目前，国内学者采用较多的用水标准为：美国疾病控制与预防中心(CDC)规定的口腔治疗用水标准即细菌总数<500 CFU/mL，ADA的牙科治疗用水标准即细菌总数<200 CFU/mL和我国的生活饮用水标准即细菌总数<100 CFU/mL。尽管2016版《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》更加严格地规范了口腔医疗器械消毒灭菌，但并未对口腔综合治疗台用水作出相关规定[13]，建议尽快统一行业内DUWLs用水标准，加强水质的监管，以便控制水路水质污染。(2)无统一的冲洗时间。研究[1,14]发现，水冲洗2 min可有效降低潜在致病微生物的数量，且每例患者完成治疗后应放水冲洗管路10～20 s。每日早晨开诊前，DUWLs中的水应排空数分钟，且不同的患者就诊期间应排空水30～45 s，每例患者就诊结束后牙科手机应高速放水放气20～30 s[15-16]。我国相关文件对牙科手机内部水路、气路清理时间规定为30 s，但并未针对水路冲洗时间作出描述[13]。国内学者对水路冲洗时机进行干预性研究发现，尽管治疗前牙科手机需空转30 s，但在临床工作中，空踩排水排气时长的落实力度远远不够[17]。由于口腔综合治疗台的水压和流速不同，预设的单位时间出水量也不同，30 s冲洗的效果未知，仍需在今后的研究中进一步验证[17]。(3)无统一的消毒制剂。对高、低浓度的次氯酸钠，不同浓度的过氧化氢的消毒效果进行研究，发现均存在不同程度的缺陷，即高浓度次氯酸钠的刺激性气味和对牙科设备的高腐蚀性，低浓度次氯酸钠对市政水消毒效果不理想，过氧化氢不能根除管路中的生物膜且消毒效果维持时间较短等[18-20]。国内外学者一致认为，理想的水路消毒剂需具备以下几个特点：低毒性、低成本、易于操作、广谱抗菌，尤其是对抗生物膜效果好，与管路材料相兼容[8,16]。可见，传统的消毒剂不具备以上优势。Pareek等[16]研究表明，以芦荟为主要成分的草本杀菌剂将是水路消毒的重大变革，芦荟成本低、无毒、广谱抗菌，能杀灭铜绿假单胞菌和真菌等，此外，其成分可降解，不会造成牙科手机的管路堵塞和腐蚀。在我国，大部分口腔门诊仅采用市政水或含氯消毒剂进行冲洗，并无统一的消毒剂及其配比，也未出台相关消毒技术规范或指导意见[8-9]。建议相关职能部门加快建立有关水路消毒管理的规章制度，加强临床医护人员的继续教育，规范水路管理。

本研究仅针对PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM五个数据库中的文献进行计量分析，且仅对英文文献进行热点分析，建议后续研究可扩大数据库检索范围，进行文献分析和热点研究。未来的研究重点应放在建立健全DUWLs管理方案，包括统一的冲洗时间、消毒剂及其配比等，以期完善并规范口腔领域的消毒灭菌技术。