电针八髎穴联合生物反馈治疗出口梗阻型便秘疗效观察※

刘经州刘宝林*高英杰杨红群贾国璞谢双喜宋春侠

（1 承德医学院附属医院肛肠科，河北 承德 067000；2 承德市妇幼保健院产科，河北 承德 067000）

慢性功能性便秘（chronic function constipation，CFC）是指无明显器质性病变而以功能性改变为特征的排便障碍，表现为大便量减少，变硬，排出困难，或合并一些常见临床症状，如排便时间延长，直肠坠胀感，排便不尽感，甚至需要手法协助排便。其中包括结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。出口梗阻型便秘临床常见，这类病人肛门直肠症状明显，笔者2015年1月—2016年12月采用电针八髎穴联合生物反馈治疗出口梗阻型便秘30例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例均为承德医学院附属医院肛肠科门诊2016年1月—2017年12月收治的出口梗阻型便秘患者，其中男性5例，女性55例；年龄35岁～72岁，平均年龄 （54±4.5） 岁；病程6～96个月，平均 （36±3.5）月。按照随机数字表法将60例患者随机分为2组，即试验组和对照组，试验组中男性2例，女性26例；年龄38～72岁，平均年龄 （56±4.8） 岁；病程8～96个月，平均（37±3.6） 月。对照组中男性3例，女性29例；年龄35～68岁，平均年龄 （52±4.2） 岁；病程6～90个月，平均（35±3.4）月。2组患者的一般资料，包括性别、年龄，病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署治疗知情同意书，该研究已经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准 所有患者均符合罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准[1]：即在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状：4次排便至少1次用力过度；4次排便至少1次为硬便或者颗粒样便；4次排便至少1次有肛门直肠梗阻感或阻塞感；4次排便至少1次需要手法帮助；每周大便次数少于3次，日排便量小于35 g。

1.3 排除标准 行结肠镜检查发现结直肠器质性病变者，如发现结直肠肿瘤或结直肠息肉；行结肠传输试验证实为结肠慢传输便秘者；严重心肺功能障碍、严重高血压、冠心病者；精神障碍性疾病者；妊娠及哺乳期妇女；有内痔、外痔、混合痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿等肛门疾病或有肛门直肠手术史者。

1.4 治疗方法 试验组采用电针八髎穴联合生物反馈，对照组采用生物反馈加灌肠。分别治疗3个疗程后进行疗效评价。

选取穴位：八髎穴。步骤如下[2]：患者暴露下半身并取俯卧位，以枕头置于患者腹部使臀部抬高，躯干和下肢的角度在30°左右。明确解剖位置：骶骨上缘和尾骨尖连线的中点向两侧各旁开1横指，确定骶孔位置S3；两侧S3骶孔位置向上各1横指，确定S2骶裂位置；两侧S2骶孔位置向上各1横指，确定S1骶孔位置；两侧S3骶孔位置向下各1横指，确定S4骶裂孔位置。S1、S2、S3、S4对应穴位分别为上髎穴、次髎穴、中髎穴和下髎穴，以0.5%碘伏消毒以上穴位，选用0.35 mm×50 mm一次性毫针，与体表呈60°角进针，针刺深约40 mm，提插捻转得气后，使针感向肛门和前阴部位放射，选用并连接好G6805型脉冲电针治疗仪，上髎、次髎、中髎、下髎各连接一对电极，调节档位至低频断续波，频率为60次/分，输出为方形波，正脉冲波峰峰值50 V，波宽为500 us，负波脉冲峰值为35 V，波宽250 us，留针时间约30 min，每日1次电针治疗，7次为1个疗程，治疗3个疗程后给予效果评估。

生物反馈治疗[3]：将粘贴式三导腹前斜肌体表电极与纵行的插入式肛管电极，分别置于体表和肛门外括约肌内侧，构成回流电路，连接便秘生物反馈治疗仪，在计算机显示屏幕上观察患者在排便实验中的波形，选择与之对应的生物反馈课程，每天治疗1次，每次持续45 min，每周治疗7次，1周为1个疗程，治疗3个疗程。每次生物反馈治疗结束后患者自行训练排便动作，每天至少3次，每次持续时间约为20 min。

灌肠治疗：嘱患者左侧卧位，灌肠器盛满温盐水400 mL并悬挂于输液架上，将涂抹石蜡油润滑剂的导管头部插入患者肛门，深度保持约10 cm，嘱患者肛门保持闭合状态并禁止行排便动作，打开导管中部的阀门开关，匀速将温盐水灌入患者直肠，嘱患者以最长时间保留灌肠，之后排出体外。每日行4次灌肠，上下午各2次，7天为1个疗程，进行3个疗程。

1.5 疗效评价

1.5.1 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》，采用尼莫地平法进行计算[4]，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：主要症状、体征明显改善，70≤疗效指数＜95；有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.5.2 自拟便秘症状评价标准 排便费力、排便不净感：无排便费力、排便不净感为0分；偶尔有排便费力、排便不净感为1分；经常有排便费力、排便不净感为2分，每次都有为3分。排便频率评分：排便1天1～2次为0分，排便≥3次/周为1分，排便1～2次/周为2分，排便＜1次/周为3分。

1.5.3 排便肛门直肠动力学指标 2组治疗前后行肛门直肠测压：肛管静息压（anal rest pressure，ARP）、肛管最大收缩压（ananl maximum contraction pressure，AMCP）、肛管最长收缩时间（anal longest contraction time，ALCT）。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 试验组有效率为93.3%，对照组有效率为70.0%，2组比较差异有统计学意义（p＜0.05），结果提示试验组临床疗效优于对照组，见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组患者治疗前后排便症状积分比较 2组患者经过治疗后排便症状均有明显改善，分别与治疗前比较，差异具有统计学意义（p＜0.05）；治疗后，2组排便症状积分比较，差异具有统计学意义（p＜0.05），提示试验组排便改善程度优于对照组，见表2。

表2 2组患者治疗前后排便症状积分比较 （分）

表2 2组患者治疗前后排便症状积分比较 （分）

注：与本组治疗前比较，ap＜0.05；与对照组同期比较，bp＜0.05

组别 例数 时间 排便费力试验组 3 0 治疗前 2.3 7±0.6 1排便不净感 排便频率2.4 6±0.5 2 2.7 6±0.5 6治疗后 1.6 3±0.5 6 ab 1.7 2±0.5 5 ab 1.6 8±0.4 3 ab对照组 3 0 治疗前 2.3 9±0.5 2 2.5 6±0.5 1 2.6 5±0.5 2治疗后 1.8 9±0.4 5 a 1.9 4±0.5 7 a 1.8 7±0.4 1 a

2.3 2组患者治疗前后肛门动力学各指标比较 治疗后，2组ARP和ACMP较同组治疗前均有减小，且治疗后试验组的减小程度优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表3。

表3 2组患者治疗前后肛门动力学各指标比较 KPa）

表3 2组患者治疗前后肛门动力学各指标比较 KPa）

注：与本组治疗前比较，ap＜0.05；与同期对照组比较，bp＜0.05

组别 例数 时间 A R P试验组 3 0 治疗前 7.6 8±0.5 7 A M C P A L C T 2 1.7 6±1.5 8 3 5.7 7±3.6 7治疗后 6.5 3±0.5 6 ab 1 6.6 5±1.3 6 ab 3 4.8 9±3.5 2对照组 3 0 治疗前 7.8 9±0.5 7 2 3.9 6±1.6 7 3 4.8 3±3.5 3治疗后 7.1 6±0.4 6 a 1 8.1 3±1.3 2 a 3 2.6 4±3.1 4

3 讨论

出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是功能性排便障碍中较为常见的一种类型，多见于经产妇。目前OOC常用治疗方法包括口服泻剂、灌肠治疗、生物反馈治疗、外科手术治疗等。长期口服泻剂容易引起大肠黑变病[5]，停用泻剂后更容易加重便秘；外科手术干预治疗属于有创操作，患者痛苦大，费用高，加之手术疗效的不确定性等因素，其更容易引起患者恐慌、焦虑甚至抑郁。生物反馈治疗是目前一种治疗便秘的有效方法，其临床疗效肯定，国内已经有相关研究和报道，井松梅[6]对78例功能性便秘患者进行生物反馈治疗，发现其总有效率为85.9%，便秘症状和排便动力学指标均有明显好转及改善，且进行了6个月的跟踪随访，和治疗前相比有显著性差异。骶神经刺激疗法目前作为新兴的治疗手段，在我国取得了很好的临床疗效。李欣等[7]对40例出口梗阻型便秘患者行骶神经刺激疗法，发现其临床疗效要优于单纯口服复方聚乙二醇电解质散剂和单纯应用针灸治疗。但是骶神经刺激仪价格昂贵，治疗费用高，疗程长，病人依从性差。而电针八髎穴，只需要操作者熟悉解剖定位和针刺手法，成本低廉，患者依从性好，治疗费用相对较低。

中医巨著《黄帝内经》中就有八髎穴的记载，八髎之名称最早见于《素问·空骨论》，其曰：“腰痛不可以转摇，急引卵阴，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。”关于八髎穴的详细定位可追溯到《针灸甲乙经》，书中曰：“上髎在第一空，腰踝下一寸，夹脊陷者中，次髎在第二空，夹脊陷者中，中髎在第三空，夹脊陷者中，下髎在第四空，夹脊陷者中。”本研究电针八髎穴步骤中的定位与上述中医著作中所记载基本相同。八髎穴属于足太阳膀胱经穴，足少阴肾经与足太阳膀胱经相互表里，八髎穴是治疗便秘的要穴，早在《针灸甲乙经》中就有记载，其曰：“大便难，腰尻中寒，”《千金要方》中就有“大小便不解灸八髎”之说，电针八髎穴有调理下焦和痛经活络之功效，可以激活并调理膀胱及肾司开阖之功能，促进二便恢复正常。现代就剖学认为八髎穴的深部为第1、2、3、4骶神经之走行，而骶神经根走形于椎管内，电针八髎穴可以刺激骶神经，从而调节排便反射。

本研究中60例患者治疗前ARP和AMCP均较大，其中试验组经过治疗后下降到（6.53±0.56） KPa，对照组下降到（7.16±0.46） KPa，2组比较差异有统计学意义 （p＜0.05）；经过治疗后试验组AMCP下降到（16.65±1.36） KPa，对照组下降到 （18.13±1.32） KPa，差异有统计学意义（p＜0.05），ARP的产生受到肛门内、外括约肌的综合作用而形成，但主要由肛门内括约肌产生，内括约肌是不随意肌，正常状态下保持收缩，从而形成一定的压力。AMCP是肛管收缩产生的最大压力，可以反映肛门的控便能力，肛门失禁的病人AMCP明显低于正常人，而出口梗阻型便秘患者AMCP远远高于正常人。出口梗阻型便秘患者肛门静息压及AMCP过大，排便时不能及时降低，便形成了排便的阻力，成为了便秘的一个重要因素。经过治疗后试验组的ARP和AMCP较对照组均有显著性改善，说明直肠的感觉和盆底肌的运动功能得到了显著改善，肛管松弛程度也有了明显的改善。电针八髎穴，电针的脉冲作用可以通过足太阳膀胱经的经脉、经别或者络脉传导到体内更深部位，也可以到达骶神经支配的相关区域。孙国杰认为[8]：脉冲电刺激有刺激运动传出神经和传入神经的双重功能。八髎穴与现代解剖学S1-S4骶孔存在一一对应的关系，决定了电针刺激八髎穴可以使得电脉冲刺激S1-S4骶神经的分布区域，诸如盆底、尿道、膀胱、直肠等，对出口梗阻型便秘有一定的治疗作用。其作用机制可能是，电刺激产生的脉冲频率可以抑制或者兴奋S1-S4骶神经使得直肠以及肛门恢复正常的储存粪便和排便的生理机能。灌肠治疗通过增加直肠容量，刺激直肠压力感受器，产生神经冲动到达低级怕便中枢，之后传给大脑高级神经中枢，再将神经冲动传给盆底肌肉，松弛肛门使得排便动作得以完成。灌肠治疗只是完成一个刺激排便过程，未达到有效治疗的目的。而电针八髎穴有促进排便和治疗便秘的双重作用。

综上所述，电针八髎穴联合生物反馈治疗出口梗阻型便秘，中西医结合，可以有效降低患者ARP和AMCP，明显改善患者的便秘症状，使得排便通畅，缓解排便不净感，改善排便频率，操作简便易行，费用低廉，具有一定的临床应用价值。但本研究存在不足，比如样本量偏少，虽然近期疗效肯定，但是远期疗效尚待进一步随访观察。