针药结合治疗阿片类药物相关性便秘临床观察※

马永剑 马桂莲

（宁夏回族自治区人民医院·西北民族大学第一附属医院中医科，宁夏 银川 750001）

癌症，因其严重影响生命质量及生命期限，且发病率逐年升高，使得人们“谈癌色变”。癌症的主要症状除了疼痛外，还伴有其它影响生活质量的因素，如腹痛、饮食差、恶心呕吐、心悸、头晕、乏力等。治疗癌性疼痛时，西医多以阿片类药物口服，服用阿片类药物后临床易引起便秘症状，中药联合针刺疗法不但治疗阿片类药物相关性便秘，更有助于改善癌症引起的伴随症状。本研究分析中药汤剂联合针灸对癌症患者临床症状的具体改善情况，为临床提供更多的治疗方法，提高癌症患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月—2018年4月我院中医内科和宁养院门诊及住院患者共60例为研究对象。分为针药合治组和西药组，每组各30例，采用自身前后对照方法。被纳入者年龄46~65岁，其中年龄46~55岁19例，55~65岁41例，平均年龄57岁。

1.2 纳入标准 恶性肿瘤诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[3]中的诊断标准。便秘西医诊断标准：参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组研究制定并于2013年发布的《中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）》[4]：必须包括下列2项或2项以上：（1） ①至少25%的排便感到费力，②至少25%的排便为干球粪或硬粪，③至少25%的排便有不尽感，④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和 (或)堵塞感，⑤至少25%的排便需手法辅助 (如用手指协助排便、盆底支持)，⑥每周排便少于3次；（2）不用泻药时很少出现稀便；（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。便秘中医诊断及证候诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会2009年制定发布的《慢性便秘中医诊疗共识意见 (2009，深圳)》[2]及《中医病症诊断疗效标准》[3]和《中医内科学》：本课题研究的便秘为辨证脾肾阳虚型，（1）主症：①大便干或不干，排出困难；②脉沉迟。（2）次症：①腹中冷痛，得热则减；②小便清长；③四肢不温；④面色 白；⑤舌淡苔白。上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断。诊断明确的中、重度癌性疼痛，需服用阿片类药物止痛者，凡符合西医慢性便秘诊断标准且中医辨证属脾肾阳虚为主证型者为纳入病例。

1.3 排除标准 （1）慢性胃肠道疾病病史，如肠易激综合征，癌症诊断前即存在的慢性便秘病史，克罗恩氏病，溃疡性结肠炎，盆腔放疗后结直肠放射性炎症，腹腔结核以及炎性反应、内分泌及代谢病、其他药物等引起的肠粘连、肠麻痹、机械性肠梗阻者；（2）晚期危重患者，预计生存期小于3个月者；（3）合并有严重心、肝、肾等脏器损害的患者；（4）孕妇、哺乳期妇女、精神病患者；（5）已知对中药过敏者；（6）对针灸治疗晕针者；（7）入组前6周内有腹部手术史；（8）癌症诊断前即存在便秘，长期服用泻药；（9）放化疗期间的患者或放化疗结束不满2月者。

1.4 治疗方法 在规范接受阿片类药物镇痛治疗过程中，2组都接受相同的心理辅导、便秘健康教育、指导合理膳食等护理措施。禁用其他与防治便秘有关的药物。针药合治组在此基础上给予中药温脾通关汤口服，方剂组成及剂量如下：人参9 g，制附子6 g，干姜6 g，当归9 g，肉桂4 g，赤芍6 g，炙甘草6 g，知母9 g，元参12 g，枳壳6 g，丹皮6 g，大黄6 g。兼腹胀者加健脾理气之品木香，莱菔子；兼口干、大便干结者，加滋阴润燥之品生地、玄参；兼乏力者加健脾益气之品黄芪、陈皮。中药水煎200 mL，每日2次，餐后服。针灸足三里、四关穴，每日1次，留针15 min。西药组给予乳果糖口服液服用15 mL/日，可据患者实际情况调整剂量。

1.5 观察指标 阿片类药物相关性便秘的症状程度评分，采用中医证候分级量化标准。依据量表中的12项症状作为主要观察指标，不同的症状给予不同的记分。分别记录针药合治组及西药组治疗前、治疗后第7天、第14天中医证候评分的变化，评定疗效。

1.6 统计学方法 研究数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量数据采用t检验，均数±标准差表示，p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 针药合治组治疗前后中医证候评分各症状积分比较见表1。

表1 针药合治组中医证候评分各症状积分比较 ，分）

表1 针药合治组中医证候评分各症状积分比较 ，分）

注：经配对t检验，与治疗前相比，*p＜0.05，**p＜0.01

治疗1 4天3.4 0±1.3 8**1.5 3±0.6 2*1.5 7±0.6 7*1.6 0±0.5 5**1.2 7±0.4 4*1.3 0±0.5 9*1.6 7±0.7 0*1.4 3±0.6 2**1.3 7±0.4 8*1.7 0±0.6 9 1.8 0±0.7 0**1.4 0±0.4 9*症状 例数 治疗前 治疗7天便秘腹痛腹胀纳差恶心呕吐心悸头晕肢寒畏冷小便异常手足心热腰腹发凉困倦乏力3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 4.6 7±1.4 9 1.9 3±0.7 7 1.9 7±0.7 5 2.2 0±0.7 0 1.5 3±0.7 2 1.5 3±0.8 1 2.0 3±0.8 0 1.7 7±0.8 0 1.7 0±0.6 4 1.9 7±0.8 4 2.2 7±0.8 1 1.9 0±0.6 5 4.1 3±1.2 6**1.7 7±0.6 2*1.8 7±0.6 7*2.0 0±0.5 8*1.4 0±0.5 5*1.4 7±0.7 2 1.8 3±0.6 4*1.5 7±0.6 7*1.5 3±0.5 6*1.7 7±0.7 6 2.0 3±0.7 1**1.6 3±0.6 0*

2.2 西药组治疗前后中医证候评分各症状积分比较 见表2。

表2 西药组中医证候评分各症状积分比较 （，天）

表2 西药组中医证候评分各症状积分比较 （，天）

症状 例数 治疗前 治疗7天便秘腹痛腹胀纳差恶心呕吐心悸头晕肢寒畏冷小便异常手足心热腰腹发凉困倦乏力3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 4.4 7±1.6 1 1.9 7±0.7 5 2.1 0±0.7 0 2.1 7±0.6 4 1.5 7±0.7 6 1.4 3±0.7 2 2.1 7±0.7 3 1.6 7±0.7 5 1.6 7±0.6 5 1.8 7±0.8 5 2.3 3±0.7 9 1.9 0±0.7 0 4.2 3±1.4 9*1.8 2±0.6 5*1.9 8±0.7 0*2.0 7±0.5 7*1.4 7±0.6 2 1.4 0±0.6 6 2.1 0±0.5 4 1.6 0±0.6 6 1.5 7±0.6 2 1.8 9±0.8 1 2.2 2±0.7 0 1.8 5±0.6 4治疗1 4天4.4 9±1.5 2 2.0 1±0.6 7 2.0 3±0.7 1 2.1 5±0.6 0 1.5 5±0.5 3 1.2 7±0.5 7 2.0 2±0.6 3 1.8 0±0.6 2 1.6 1±0.5 5 1.8 3±0.7 5 2.2 1±0.7 2 1.9 1±0.5 5

3 讨论

中医对恶性肿瘤的认识，多以虚、寒、瘀为主，临床中患者多见腹痛、腹胀、纳差、畏寒肢冷、腰腹发凉、乏力困倦等症状，脉沉细，辨证以脾肾阳虚型多见。本研究针药合治组以温脾通关汤联合针刺疗法治疗阿片类药物相关性便秘，西药组给予乳果糖。温脾通关汤以温脾汤合滋肾通关丸两方化裁组成，方中附子大辛大热，归心、肾、脾经，具有补火助阳、散寒止痛之效。大黄，具有泻下导积之功，肿瘤患者多素体亏虚、正气不足，气虚无力推动脾胃运行，予大黄“荡涤积滞”“祛瘀生新”，但大黄苦寒，配伍附子则寒性被制而泻下之功犹存。全方标本兼治，祛邪不伤正，既有消积通腑之功，又有温脾暖肾之效。本研究运用温脾通关汤联合针刺疗法，对阿片类药物相关性便秘进行治疗和临床观察，同时观察对癌症患者次症的治疗程度。本研究观察阿片类药物相关性便秘患者60例，采用中医证候分级量化标准，选取脾肾阳虚常见的12个临床症状作为观察指标，分别以针药合治组、西药组治疗后不同时期，观察临床证候的改变，进而判断药物的治疗作用。

从针药合治组及西药组证候分级量化评分可以看出，对于西药组而言，治疗7天后，证候量表中便秘、腹痛、腹胀、纳差等评分有所下降，说明患者治疗7天后，上述症状有所改善。但治疗14天后，上述症状的证候评分并未持续下降，而且伴随的其它次症评分未见明显下降，说明西药组治疗14天后临床症状改善效果不明显。针药合治组治疗7天后，便秘、腹痛、腹胀、纳差证候评分明显下降，说明上述症状改善明显。治疗14天后，畏寒肢冷、小便异常、腰腹发冷、困倦乏力等证候评分较治疗前有显著下降，说明上述证候在治疗14天后明显减轻。其余症状，如恶心呕吐、头晕、心悸等3个症状较治疗前有改善，但手足心热较治疗前无明显差异（P＞0.05），说明针药合治组除手足心热症状外，其余症状均得到改善。

温脾通关汤，方中主药多入心、脾、肾三经，治疗心腹冷痛、肢冷、乏力等症状，具有明显效果，且配合针刺足三里及四关穴，足三里穴能激发胃气，引气下行，治便秘、腹胀、纳差等症状。四关穴有研究认为其具有激发大脑功能作用，可调节气机的升降，可治疗头痛、心悸等症状。针药合治对阿片类药物相关性便秘临床疗效较好，体现了中医标本兼治、治病必求于本的思想，有助于提高癌症患者的生命质量，值得临床推广。