经皮下颌入路卵圆孔穿刺半月神经节射频治疗原发三叉神经痛的疗效分析

常立军 孙有树

1)焦作市人民医院，河南 焦作 454002 2)解放军第三七一中心医院，河南 新乡 453000

原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是指无神经系统体征且无明显与发病有关的器质性或功能性病变，临床表现为面部三叉神经分布区反复出现阵发性剧烈神经痛[1-4]。患者会感受到形如刀割、针刺、烧灼或电击的强烈疼痛，多不敢接触脸部，咀嚼和进食也受到一定的影响，严重时甚至连吞咽口水也十分疼痛，严重影响患者的正常生活和工作[5-12]。据统计，每10万人中3～5人患原发性三叉神经痛，多见于年龄40岁以上人群，随着年龄增长发病率也不断上升[12-15]。手术是常见治疗手段，如三叉神经感觉根部分切断术和微血管减压术、三叉神经半月节射频热凝术等，其中半月神经节射频治疗方法因疗效显著、不良反应小，成为治疗原发性三叉神经痛的主流微创手术之一[16-20]。本次研究对比半月神经节射频与传统的Hartel前入路行颅底卵圆孔穿刺法的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016—2017年焦作市人民医院治疗的原发三叉神经痛患者50例，年龄35～76岁；男18例，女32例。利用随机数表法分为2组各25例，A组采用Hartel前入路法行颅底卵圆孔穿刺，B组采用皮下颌入路卵圆孔穿刺。2组性别、年龄和病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2选取标准(1)符合由中华中医药学会拟定的《中医护理常规技术操作规程定》中关于原发性三叉神经痛症状，被确诊为原发性三叉神经痛；(2)VAS评分8～10分；(3)无肿瘤或严重心、肺功能障碍且对手术不耐受；(4)术前检查无颅内占位情况和凝血功能障碍；(5)知晓、愿意配合本次研究并签署知情同意书。

1.3排除标准(1)术前经诊断不符合原发性三叉神经痛诊断标准；(2)VAS评分<8分；(3)严重心、肺、肾等功能性障碍者；(4)存在颅内占位现象或凝血功能障碍；(5)对本次研究不知情或不愿配合者。

1.4手术方法A组：患者取仰卧位，固定头部，肩背部垫枕8 cm左右，常规消毒。下颌抬高约30°，选取口角外3 cm作为穿刺点，针尖对准耳前点和同侧瞳孔中央。针身和皮肤表面垂直，缓慢进针7 cm即可接近或进入卵圆孔。针尖继续前进0.5 cm完全进入卵圆孔内，利用方波电刺激确定针尖位置(100 Hz，0.5 V电流刺激)确定位置后进行热凝治疗。手术过程中温度控制在75 ℃，最高不超过80 ℃，密切观察面部相应区域疼痛感觉变化，待面部痛觉大幅减弱或消失后结束手术。术后静滴抗生素预防感染，平卧24 h，并嘱患者勤漱口，保持口腔卫生[21-24]。

B组：患者取仰卧位，固定头部，肩背部垫枕8 cm左右，常规消毒。下颌抬高约30°，取侧下颌角作为穿刺点，针尖对准耳前点和同侧瞳孔中央。除穿刺点和进针方向不同，其余手术操作均一致。术后静滴抗生素预防感染，平卧24 h，并嘱患者勤漱口，保持口腔卫生。

1.5观察指标记录手术成功率及术后并发症的发生率，术后6个月和术后1 a的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)情况。0分为不痛，10分代表最疼痛，分值越高疼痛感越强烈，以评分<4分为镇痛效果明显。

2 结果

2.1 2组手术成功率比较2组手术成功率相比差异无统计学意义(P>0.05)。A组手术成功率92%，2例因卵圆孔口径较小导致穿刺失败，更改手术方法后成功。B组手术成功率96%，1例因两侧卵圆孔开口不对称导致穿刺失败，更改手术方法后成功。

2.2 2组术后并发症情况比较B组手术并发症发生率远低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 2组术后6个月和术后12个月VAS评分比较术后进行随访，与术前比较，2组VAS评分均出现大幅下降(P<0.05)。2组术后12个月VAS评分与术后6个月相比虽有上升，但差异统计学意义(P>0.05)。2组术前及术后6个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组术后并发症情况比较 (n)

表2 2组术后6、12个月VAS评分比较分)

3 讨论

原发性三叉神经痛是临床常见的一种疾病，病因不明确。有研究认为是由多种原因压迫半月神经节到脑桥间部位所致[8-11，25-35]，大致包括：(1)脑底动脉和小脑上动脉的压迫；(2)岩骨胶抬高和骨孔狭窄导致压迫；(3)牙合系统紊乱造成关节周围肌群痉挛和肌功能障碍；(4)三叉神经系统缺血导致供血不足；(5)三叉神经系统中枢部出现功能障碍并发生器质性病变。也有研究认为，三叉神经痛是一种感觉性癫痫样发作，在三叉神经脊束核或脑干部位存在异常放电[12-15，36-48]。部分研究认为，三叉神经支配的组织器官出现炎症性病灶或外伤病灶，形成长期的慢性刺激，半月神经节长期浸润在炎症环境中，从而发生痉挛，引起继发性缺血，最终导致感觉根病变，引起三叉神经痛[16-20，49-56]。这种疾病的发作规律毫无症状，诱发因素可能是说话、吃饭、刷牙、洗脸等日常活动，轻触或刺激上唇、鼻翼、牙龈、眉毛等“触发点”会引起疼痛发作。因此，患者多精神紧张、焦虑、萎靡不振，严重影响正常的生活和日常交流[21-26，57-62]。

保守药物治疗易产生抗药性且不良反应多，手术治疗的风险大，费用高，易导致面部麻木、面瘫、角膜炎、感觉缺失性疼痛、单侧咀嚼肌力减弱等并发症。因此，如何保证治疗效果且保留三叉神经的感觉和运动能力成为目前需要解决的关键问题[63-66]。半月神经节射频治疗是用手术手段将压迫神经根的血管与三叉神经根之间用异物隔开，消除疼痛，具有较好的临床效果[27-32，67-70]。本研究发现，采用Hartel前入路颅底卵圆孔穿刺和皮下颌入路卵圆孔穿刺的手术成功率均较高，表明两种手术方法均能较好地缓解疼痛，达到令人满意的治疗效果。手术偶有不成功，可能是因卵圆孔直径过小或两侧卵圆孔不对称造成穿刺失败，以及个体间差异过大，医者仅凭临床经验以及手感无法准备判断针尖是否准备到达靶点位置[33]。由于穿刺会导致局部水肿，从而出现炎性刺激，导致炎性细胞产生和浸润，从而影响治疗效果，手术成功率降低[12，34-38]。与卡马西平等抗癫痫药物治疗相比，这种治疗方法见效快，简单易行，且避免了药物治疗不能长期使用的缺点。长期服药会引起单纯血小板的减少，使记忆力减退，头晕眼花，同时也会导致视力和听力下降[1，39-44]。经皮下颌入路卵圆孔穿刺半月神经节频射治疗是在高频变化的交流电针作用下选择性地使传导痛觉的Aδ纤维和无髓鞘C纤维变性，而由于Aα纤维与Aβ纤维对高温的耐受能力较强，因此不会被破坏。这种方法创伤小、费用小、风险低、操作简单且效果显著[32]。

本研究中，B组并发症的发生率明显低于A组，可能是因B组的靶点位置在半月神经节与三叉神经各分支的移行处，治疗时不会损伤其他正常的三叉神经。根据临床操作，术者需注意穿刺深度，避免损伤三叉神经第一支，从而减少术后角膜炎并发症的发生。术后随访发现，术后6个月2组VAS评分无显著差异，而术后12个月B组VAS评分显著低于A组，证明了皮下颌入路卵圆孔穿刺可以降低疼痛程度，提高生活质量。经皮下颌入路卵圆孔穿刺半月神经节射频治疗适合年纪较大或不耐受开颅手术的患者，但不适用于下颌畸形患者，因此，临床治疗时需综合考虑。