丙戊酸钠对氯吡格雷抗血小板聚集作用的影响

李志宁 许 静 杨 华 王兰琴 刘震乾 魏秀娥 荣良群 韩 卫 董乃清

徐州医科大学第二附属医院 1)神经内科 2)检验科 3)药剂科，江苏 徐州 221000

脑梗死是临床常见病、多发病，而脑梗死后癫痫占癫痫患者的7%～11%，占老年人新发癫痫的55%左右[1-2]。脑梗死后癫痫患者往往需要长期服用抗癫痫药物控制发作，同时需服用抗血小板聚集药物进行卒中的二级预防，而氯吡格雷是较常用的卒中后二级预防药物[3-5]。氯吡格雷本身是无活性的药物前体，进入体内经肝脏细胞色素P450混合功能氧化酶(CYP450酶)系(主要是CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19)氧化成为有活性的代谢产物[6-7]。丙戊酸钠主要经肝脏CYP2C9和CYP2C19代谢[8-9]。由于丙戊酸钠与氯吡格雷有相同的代谢途径，其是否影响氯吡格雷的抗血小板聚集作用，从而影响其二级预防作用，尚未见相关报道。本研究分析丙戊酸钠对氯吡格雷抗血小板聚集作用的影响，指导临床针对卒中后癫痫及二级预防用药。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2016-01—2018-06徐州医科大学第二附属医院就诊的脑梗死并发癫痫、症状控制1 a以上，同时服用氯吡格雷75 mg，1次/d，进行卒中的二级预防患者154例为观察组，男81例，女73例，年龄60～80岁。选取脑梗死无癫痫、服用氯吡格雷患者153例为对照组，男89例，女64例，年龄62～81岁。对入组患者进行氯吡格雷耐药基因筛查，排除存在氯吡格雷耐药基因的67例患者(并发癫痫30例，无癫痫37例)；排除同时服用其他经过CYP450系统代谢药物的患者。符合条件的124例患者进入观察组，男68例，女56例，年龄(69.92±6.01)岁；116例患者进入对照组，男62例，女54例，年龄(70.16±5.85)岁；脑梗死及并发癫痫的诊断标准：发生脑梗死并经影像学(头颅CT、MRI)证实，符合1995年全国第4届脑血管病学术会议提出的急性脑梗死诊断标准。既往有脑电图检查有异常，临床表现为癫痫发作，癫痫诊断符合2007年中华医学会神经病学分会脑电图与癫病学组制定的《成人癫痫病诊断规范和脑电图诊断标准》[10]。入组患者服用氯吡格雷75 mg，1次/d，丙戊酸钠0.2 g，3次/d，进行脑梗死及癫痫的预防；脑梗死患者NIHSS评分5～12分；入组患者应用常规活血化瘀及改善脑代谢药物；观察组与对照组性别、年龄、受教育程度、有无吸烟史及脑血管危险因素比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.2方法

1.2.1 危险因素筛查：所有患者入院后行脑血危险因素的筛查，完成血压、血糖、血脂及肝肾功能、血常规、血凝检查，并完成头颅MRI及脑电图检查。

1.2.2 丙戊酸血药浓度检测方法：脑梗死合并癫痫患者不间断服用丙戊酸1 a以上，丙戊酸血药浓度达到稳定。入院第2天服药后2 h采集静脉血4 mL，EDTA抗凝，于3 000 r/min 离心机中离心20 min，采取上清液100 μL，采用德国西门子公司提供的XP化学发光仪及配套试剂盒测定丙戊酸血药浓度。

1.2.3 服用氯吡格雷后血栓弹力图检测方法：入院第2天服药后2 h采集静脉血1 mL，枸橼酸钠凝血实验管中抗凝，抗凝时间>15 min后(2 h内)，采用美国Haemoscope生产的血栓弹力图仪(TEG500)测定。

2 结果

2.1 2组脑血管危险因素比较2组性别、年龄构成比、受教育程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组124例患者中14例有吸烟史，对照组116例患者中10例有吸烟史，差异无统计学意义(P>0.05)。2组高血压、糖尿病、冠心病等脑血管病危险因素比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

2.2 2组血小板计数、AT、APTT、抗血小板聚集率(血栓弹力图)、脑梗死复发率比较2组血小板计数、AT、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组抗血小板聚集率差异有统计学意义(P<0.05)，观察组抗血小板聚集率明显降低。观察组脑梗死复发率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.025，P=0.045)。见表3。

2.3观察组丙戊酸钠血药浓度、服用氯吡格雷后的血小板聚集率的一致性检测观察组患者在丙戊酸钠血药浓度及服用氯吡格雷后的血小板聚集率方面存在相关性，随着丙戊酸钠血药浓度的提高，氯吡格雷抗血小板聚集率有降低趋势。见图1。

表1 2组基线资料比较

表2 2组脑血管危险因素比较 [n(%)]

表3 2组血小板计数、AT、APTT、抗血小板聚集率、脑梗死复发比较

图1 观察组患者丙戊酸钠血药浓度、服用氯吡格雷后的血小板聚集率一致性Figure 1 The blood concentration of sodium valproate in the observation group and the consistency of platelet aggregation rate after taking clopidogrel

3 讨论

老年人群往往罹患多种疾病，会遇到多种药物联合应用的情况[11-12]。药物联用会不会产生相互影响，一直是研究的热点。氯吡格雷作为药物前体，在肝内经过细胞色素P450酶系活化的过程中产生活性代谢产物，从而有效预防动脉粥样硬化血栓形成[13]。其抗血小板机制是选择性和不可逆性阻断ADP介导的血小板活化和聚集的过程[14-15]。P450酶系重要的药物代谢酶是CYP2C19，CYP2C19是影响氯吡格雷在人体起抗血小板聚集的关键酶[16]，氯吡格雷的敏感性不同是CYP2C19基因多态性导致的，且CYP2C19的基因型不同还影响氯吡格雷活性产物的有效浓度和抗血小板效果，已得到大家的认可[17-20]。除基因方面因素外，还有患者生活习惯、肥胖、吸烟、合并疾病及联合药物等可能会影响氯吡格雷的临床疗效，导致氯吡格雷抵抗的可能[21-26]。

理论上所有经肝脏CYP2C19酶代谢的药物，包括他汀类药物[27-28]和质子泵抑制剂[24，29]、红霉素[30-31]等和氯吡格雷代谢活化之间可能存在底物水平的竞争，其结果可能会影响氯吡格雷的抗血小板作用，导致氯吡格雷抵抗，影响药物的临床效果。但丙戊酸钠与氯吡格雷合并用药时其相互作用，鲜有报道。

丙戊酸钠是临床常用的治疗癫痫的一线药物，具有广谱抗癫痫特点，尤其对治疗原发性大发作与失神小发作的效果明显，为指南推荐用药[32-35]。其主要通过影响脑内的氨基丁酸代谢，从而调节γ-氨基丁酸的浓度，降低神经元的兴奋性，控制癫痫发作，具有治疗效果良好、价格低廉的优点[36-37]。其代谢过程受到多种CYP450酶的作用，其中以CYP2C9、CYP2C19为主[38-39]。TAN等[40]的一项体内研究提示，突变型CYP2C9+3携带者对丙戊酸钠的代谢能力降低，其丙戊酸钠标准化血药浓度(3.9±0.4)明显较CYP2C9+1/+1野生型者(3.4±0.4)高，但也有其他体内研究并未发现突变型CYP2C9+2或CYP2C9+3对丙戊酸钠代谢的影响[41-46]。因此，基因因素也可能对丙戊酸的代谢产生影响。

本研究中，通过基因筛查，剔除基因方面影响药物代谢的因素，通过检测血小板计数、AT、APTT、丙戊酸钠血药浓度、抗血小板聚集率及脑梗死复发率显示，2组在血小板计数、AT、APTT、丙戊酸钠血药浓度、抗血小板聚集率方面差异无统计学意义。脑梗死复发率方面，观察组较对照组高，通过Spearman相关分析可见，观察组丙戊酸血药浓度与血小板抑制率有相关性，提示联合应用氯吡格雷对患者血小板抑制率有影响，可增加脑梗死复发率。

由于丙戊酸与氯吡格雷体内代谢过程和临床疗效个体差异较大，生理、病理因素等均可导致药物剂量与血药浓度之间的相关性较差[47-49]，所以，本研究直接以丙戊酸钠及氯吡格雷的稳态血药浓度为切入点，排除药动学方面的个体差异。目前研究提示，不同基因型可能导致药物疗效有差异，故本研究通过检测氯吡格雷耐药基因，排除基因方面的影响。