不同固定方式结合带血管蒂桡骨瓣治疗舟状骨骨不连疗效比较

宋占锋，赵书明，孙晓斌，刘学亮

(邢台矿业集团总医院，河北 邢台 054000)

腕舟状骨骨折是腕部最常见的骨折，但由于腕关节解剖结构复杂，损伤类型多，常规检查不易发现，导致误诊率可高达25%[1]。由于解剖和血供特点，如得不到及时正确地治疗，后期常发生舟状骨骨不连或坏死，造成腕部疼痛及手功能障碍。治疗舟状骨骨不连常用的方法是应用带血管蒂桡骨瓣移植。我院2010年1月至2016年12月，应用交叉克氏针、加压螺钉或可吸收螺钉固定结合带血管蒂桡骨瓣治疗舟状骨骨不连39例，以观察不同固定方法对骨折愈合及腕关节功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2016年12月收治舟骨骨不连患者39例，男27例，女12例；年龄18～47岁，平均28.3岁。右腕29例，左腕10例。受伤原因：摔伤26例，撞击伤9例，交通事故伤4例。25例患者为舟骨骨折石膏外固定后发生骨不连，11例患者为受伤后疼痛不适不能缓解就诊，3例患者为骨折术后骨不连。病程6个月至4年，平均1.7年。骨不连表现为腕部疼痛、力量减弱，鼻烟窝变浅，舟骨结节处有明显压痛，被动活动拇指及示指时疼痛加重，腕关节活动不同程度受限。X线摄片检查：骨折端骨质吸收、硬化28例，囊性改变11例。舟骨骨不连位于腰部32例，位于近端7例。根据手术固定方法的不同分为克氏针固定组、加压螺钉固定组和可吸收螺钉固定组，每组13例，三组患者年龄分布、性别差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 治疗方法 臂丛神经阻滞麻醉，取患侧腕背桡侧鼻烟窝为中心作“S”形纵切口，在第1、2伸肌腱鞘之间分离出桡动脉茎突返支。以桡动脉茎突返支为蒂切取1.5 cm×0.8 cm×0.8 cm大小的带少量松质骨的骨膜瓣。X线有关节炎改变波及桡腕关节的舟骨窝时用骨刀将桡骨茎突切除。切开腕关节囊，清除骨折端瘢痕组织、硬化骨及囊性变部分，形成新鲜植骨床，视情况取桡骨松质骨植骨。复位骨折，分别应用克氏针、加压螺钉或可吸收螺钉固定。在舟状骨骨折处开一骨槽，修剪骨膜瓣使比骨槽稍小，检查蒂部无压迫及扭转，将骨膜瓣嵌入并按压平整。将骨膜瓣与周围组织及关节囊加强缝合。修复关节囊及背侧腕骨间韧带，闭合伤口。术后用前臂掌侧石膏托将腕关节于功能位固定，拆线后改用石膏管型固定6周。骨折愈合后可拔除克氏针，加压螺钉可不予取出。拆除石膏后逐步进行腕关节功能锻炼。

表1 三组基线资料比较

1.3 随访及评估方法 术后第1、2、3、6、12个月门诊随访，观察腕关节屈伸、尺桡偏活动范围，腕关节活动后疼痛程度，与健侧对比患肢的握力大小。

由同一名骨科医生阅读X线片，X线片显示骨折线模糊、有连续性骨痂通过，表明骨折端愈合。观察指标：随访时对三组患者进行Cooney腕关节功能评分，评分标准包括4个方面：a)疼痛25分；b)功能状况25分；c)背伸/掌屈活动度(仅伤侧)25分；d)握力(与健侧比)25分。优：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：65分以下。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件对三组进行独立样本评分均数的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组39例均获得随访，随访时间为6～12个月，平均9个月。术后X线片证实39例均达到骨性愈合，愈合时间为3～6个月，平均3.8个月(见图1)。克氏针固定组愈合时间为(3.6±0.7)个月，加压螺钉固定组为(3.3±0.8)个月，可吸收螺钉固定组为(3.4±0.5)个月，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

三组患者随访6～12个月后的Cooney腕关节功能评分结果见表2。克氏针固定组、加压螺钉固定组及可吸收螺钉固定组的腕关节总评分分别为(90.36±6.43)分、(91.45±6.83)分及(91.57±6.71)分。三组评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

三组疗效比较见表3。Cooney腕关节功能评分，优31例，良4例，可4例，优良率为90%。克氏针固定组优良率为85%，加压螺钉固定组优良率为92%，可吸收螺钉固定组优良率为92%，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

a 克氏针固定 b 加压螺钉固定 c 可吸收螺钉固定

图1 不同固定方式结合带血管蒂桡骨瓣治疗术后4个月，均骨性愈合

表3 三组疗效比较(例)

3 讨 论

3.1 不同固定方式的疗效 由于腕舟骨的特殊解剖结构，滋养血管由舟骨结节部和腰背外侧的皮质进入骨内并向四周分支供血，当腰部或其近端骨折时常损伤走向近侧的血管，如不及时正确地治疗往往导致骨折不愈合或发生缺血坏死[2]。鉴于舟状骨血供脆弱的解剖学特点，只有在稳固固定舟骨骨折端的同时，应用带血供的骨膜或骨移植改善腕舟骨血供，促进成骨，才能提高骨折愈合率[3]。带血管蒂桡骨瓣因桡动脉茎突返支解剖恒定，骨瓣位置表浅，损伤小，操作简单，成为治疗舟状骨骨不连常用的方法。我们应用不同固定方式结合带血管蒂桡骨瓣治疗舟状骨骨不连，结果显示不同固定方式对舟状骨骨不连的愈合及腕关节功能恢复差别不大，说明重建舟状骨骨折端血运才是决定手术成败的关键所在，与Werdin等[4]的报道相似。我们在桡骨瓣切取后取适量桡骨松质骨用于植骨，避免了髂骨取骨的损伤，术后桡骨取骨处均顺利愈合，无桡骨取骨处不愈合或骨折发生。

3.2 不同固定方式的优劣 克氏针固定可以达到多轴固定，方法灵活、操作简单、价格经济，但克氏针固定对骨折无加压作用，术后功能锻炼时间晚。加压螺钉利用螺纹及螺距对骨折端加压，固定确切，可促进骨折准确对位及愈合，并可矫正畸形及移位，可行早期锻炼，利于腕关节功能的早日恢复[5]。相关研究显示加压螺钉的治疗效果优于克氏针[6]。可吸收螺钉在植入早期，由于自身的膨胀，具有良好的内固定特性，有利于骨折固定后的加压和稳定性[7]。应用可吸收螺钉固定可避免二次手术，加压螺钉可不予取出，而骨折愈合后克氏针需再次手术拔除。

3.3 手术操作注意事项 术中切取桡骨瓣时注意保护茎突返支及其入骨点，避免损伤血管蒂，防止骨膜与骨瓣分离；骨膜瓣嵌入按压使与舟状骨骨面平整，将骨膜瓣与周围组织及关节囊加强缝合，以防脱出；勿使植骨高于舟状骨骨面，防止小骨块脱落于关节内。

综上所述，采用带血管蒂桡骨瓣治疗舟状骨骨不连可获得满意效果，克氏针、加压螺钉和可吸收螺钉固定在临床疗效上无明显差异。因此，在治疗过程中可以根据患者不同的病情，选用不同的固定方式。