自制外固定支架联合皮瓣在指蹼畸形治疗中的应用

贺文楠

(河南省三门峡市渑池县人民医院，河南 三门峡 472400)

指蹼挛缩畸形多由手部外伤后瘢痕挛缩造成相邻手指在中轴线上的运动受限。蹼状指又称并指，是最常见的手部先天性畸形，多为不完全性并指，多发于中指与环指间。2010年1月至2016年12月，我们应用自制简易外固定支架联合皮瓣治疗指蹼畸形及蹼状指畸形26例27个指蹼，取得了较好疗效。为积累临床经验，现做回顾性分析，讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2016月12月我院住院行自制简易外固定支架联合皮瓣治疗外伤性指蹼畸形及蹼状指畸形26例27个指蹼，男19例，女7例；年龄3～28岁，平均年龄8.34岁。左侧11例，右侧15例。先天性蹼状指18例18个指蹼。示指与中指间4个，中指与环指间14个。外伤8例9个指蹼。示指与中指间5个，中指与环指间4个。致伤原因：鞭炮爆炸伤1例，车祸伤2例，利器伤5例。外伤至手术修复时间6～11个月。

1.2 自制简易外固定支架制作过程 首先测量健侧相应指蹼角及两指间宽度。参照顾玉东虎口角及虎口宽度的测量方法[1]，以示指和中指为例，测量两指指蹼角：示指掌指关节纹尺侧点与近指间关节纹尺侧点连线和中指掌指关节纹桡侧点与近指间关节纹桡侧点连线的夹角。两指间宽度：示指远指间关节纹尺侧点到中指远指间关节纹桡侧点间的距离。根据患者手指粗细，选取两指托，参照相应健侧测量数据，指蹼角比测量数据大2°～3°，指间宽度大5 mm，将两指托指端先放在塑料学生卡尺上，调整成合适倾斜角度及宽度。将1 mm克氏针尖端加热在塑料卡尺上烫孔和指托上孔隙相对应，用钢丝拧紧固定，用胶布进一步固定指托。儿童并指根据患儿手指粗细，选用3 mL或5 mL注射器针筒，去除周径的1/3，保留2/3，同法固定于塑料卡尺上。

1.3 方法 8例9个指蹼外伤后引起的指蹼线性瘢痕挛缩采用五瓣成形术，儿童18例18个先天性蹼状指采用矩形及指侧三角皮瓣。成人在臂丛麻醉下手术，儿童在全麻下手术。五瓣成形术手术过程：麻醉显效后患者平卧于手术台上，行手术区域常规消毒，铺无菌巾。充气止血带充气，设计五瓣成形“Z”字切口，沿原瘢痕纵轴切开，掀起皮瓣，松解瘢痕，注意探查及保护指侧方血管神经，将中间三角皮瓣插入，两侧三角皮瓣交错皮瓣缝合，缝合后伤口呈连续“W”形。伤口包扎后应用术前制作好的外固定支具固定。矩形及指侧三角皮瓣手术过程：在每个患指的中轴线确定三角皮瓣的边缘，于手背从掌骨头开始至近端指骨的2/3设计矩形皮瓣及指侧三角皮瓣，使掌侧皮瓣和背侧相对应，尽可能不要在指根遗留创面，以免以后戴戒指困难。将背侧矩形皮瓣插入指蹼连接处重建指蹼，将指侧相应三角皮瓣缝合，指侧遗留创面另取全厚皮片植皮，荷包加压固定，伤口包扎后应用术前制作好的外固定支具固定。

1.4 术后康复训练 术后即佩戴支具固定，拆线后白天指导患者进行手指的主动及被动活动，手指在中轴线运动，夜间仍佩戴撑开支具至术后6周。

1.5 评价指标 术后6个月，依据手指关节总活动度(total active movement，TAM)评分评定临床疗效。按上述方法测量指蹼角及指间宽度，比较术前及术后6个月指蹼角及指蹼宽度的变化，进行统计学分析。

2 结 果

2.1 评价指标 本组均获随访，随访时间6～11个月，平均随访时间9.56个月。其中1例患者出现全厚皮片部分坏死，换药后愈合，其余患者无感染及皮瓣坏死发生。术后6个月TAM功能评分，优17例，良7例，可2例，优良率92.31%。术前与术后6个月相比较，指蹼角差异有统计学意义(示指和中指间P<0.001；中指和环指间，P=0.004)；指间宽度差异有统计学意义(示指和中指间，P<0.001；中指和环指间,P=0.005，见表1～2)。

表1 术前与术后6个月示指中指指蹼间指蹼角与指间宽度比较

表2 术前与术后6个月中指环指指蹼间指蹼角与指间宽度比较

典型病例为一25岁男性患者，因手部刀砍伤致示指及中指指蹼裂伤，术后5个月指蹼间瘢痕组织影响日常手指屈伸及合分等日常生活，要求行手术松解。两指间线性及片状瘢痕，指蹼角13.35°，指间宽度17.50 mm。应用五瓣“Z”字成形术，挛缩松解后创面完全覆盖，未另行皮片植皮，术后伤口呈“W”形，应用术前测量制作好的外固定支具固定。术后6个月指蹼角27.36°，指间宽度29.43 mm(见图1～2)。

3 讨 论

指蹼挛缩畸形多由手部外伤累及指蹼形成瘢痕挛缩造成相邻手指在中轴线上运动受限。特别是手部利器伤、车祸伤造成的线状瘢痕，虽对手指的屈伸活动影响较小，但相邻手指在中轴线上分合受限，影响手指的灵活运动及戴手套等，给工作生活带来不便。虎口区瘢痕挛缩因对拇指的功能影响较大，且松解虎口后常造成“峡谷状”组织缺损[2-3]，单纯的游离植皮或“Z”形皮瓣成形往往不能覆盖创面甚至形成新的挛缩，因此常需采用带血管蒂皮瓣或吻合血管皮瓣移植[4]。手部其余指蹼挛缩，特别是线状瘢痕多通过“Z”形皮瓣成形术多可达到覆盖创面的目的，必要时在指侧方可以中厚皮片游离植皮。本组1例外伤性患者两个相邻指蹼挛缩，除了线状瘢痕，还有瘢痕增生，为预防瘢痕松解后手指坏死，手术分两次，间隔2周进行，五瓣成形松解后遗留创面用全厚皮片植皮。术后手指未出现坏死，其外形欠美观，指蹼间隙加深，无正常手指指蹼“坡度”，但示指与中指间指蹼角从术前11.50°改善至术后的19.83°，中指与环指间指蹼角从术前10.35°改善至术后的21.60°。手指在中轴线上活动改善明显。

图1 五瓣成形术术后外观照 图2 应用自制外固定支架固定照

蹼状指又称并指，是最常见的手部先天性畸形，有一定的遗传因素。多为不完全性并指，多发于中指与环指间。手部先天性畸形矫正多在学龄前进行，儿童手部血管纤细，依从性差，一般不考虑应用带血管蒂皮瓣或带蒂皮瓣覆盖创面，多应用局部推进或转移皮瓣。本组18例蹼状指均为不完全并指，最远指蹼至近节指间关节处，两指均有正常骨质，无屈曲、侧偏和旋转畸形。矩形皮瓣联合指侧三角皮瓣是传统的矫正并指手术方式[5]，手术包括指蹼设计、手指松解、连接部重建、手指相对缘皮肤重建，需特别注意指蹼连接处“坡度”的重建[6]。手指分开后遗留创面常用全厚皮片植皮。本组1例3岁患儿出现全厚植皮区域部分坏死，换药后伤口逐渐愈合，有植皮区轻度挛缩及色素沉着。18例蹼状指患者重建的指蹼“坡度”和对侧正常相应指蹼相比，外形不及正常指蹼美观，但患者两相邻指在中轴线上的合分运动幅度明显增大。本组26例27个指蹼，两不同指蹼间指蹼角和指间宽度术后6个月分别和术前相比，差异有统计学意义。

手的正常休息位两指处于合拢状态，术后处理不当易引起指蹼的再挛缩，需要适当的措施及锻炼巩固手术效果。以往术后仅用纱布填塞分隔手指，包扎臃肿，儿童患者依从性差，常出现纱布脱落，影响疗效。我们应用自制支架撑开指蹼，指托应用即撕型粘贴固定于手指，两指间隙增大，利于伤口干燥，观察渗血渗液，换药操作。术后立即佩戴支架固定，拆线后白天指导患者进行手指的主动及被动活动，手指在中轴线运动，夜间仍佩戴撑开支架至术后6周，可以巩固疗效。文献报道的虎口及指蹼撑开器多在指骨上用克氏针固定[7]，一方面有骨质、骨骺损伤可能性，另一方面拔除克氏针有二次损伤及针道感染可能性。对于儿童蹼状指不适合应用。鉴于基层医院儿童先天性蹼状指较多，五瓣或矩形皮瓣进行矫形术后应用此支架固定，效果可靠。本外固定支架的优点：a)不需在骨质上钻孔，损伤骨质，不需二次拔除克氏针，无针道感染及克氏针残端划伤皮肤、术后护理不便风险。b)术后指蹼撑开，有利伤口观察、换药及引流。c)对于儿童患者，不需指托，仅需3 mL或5 mL注射器、塑料卡尺、胶布等手边材料即可，成本不超过3元。d)制作方便，几分钟即可制作完毕。e)个体及指别个性化设计，根据需要可变换指间角度及宽度。

总之，自制外固定支架联合皮瓣治疗指蹼畸形疗效可靠，可有效预防指蹼再挛缩，所需材料廉价易得，操作简单，适合基层医院应用。