蝶窦侵袭型垂体腺瘤的手术治疗

周明辉，吴亢，陈娟，雷霆

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科，湖北武汉 430030

垂体腺瘤是鞍区最常见肿瘤，约占鞍区肿瘤的33%～50%，颅内肿瘤的15%[1]。垂体腺瘤分类标准多样，按其侵袭性可分为良性垂体腺瘤、侵袭性垂体腺瘤和垂体癌[2]。垂体腺瘤绝大多数呈良性，恶性即垂体癌，而组织学形态呈良性但生物学行为却与恶性肿瘤相似的介于良性垂体腺瘤和垂体癌之间的中间状态，称为侵袭性垂体腺瘤 （invasive pituitary adenoma，IPA），其治疗是神经外科的一大难题，手术全切率低，复发率高，故术后多需辅以放疗或药物治疗[3]。蝶窦侵袭型垂体腺瘤属于侵袭性垂体腺瘤的一种，肿瘤突破鞍底骨质和硬膜的限制向蝶窦侵袭，具有因部分肿瘤位于蝶窦，经颅无法全切，故首选经蝶入路进行手术。该研究收集了该科室2014年3月—2015年11月28例蝶窦侵袭型垂体腺瘤患者的临床资料，旨在分析其临床特点，并评价在神经导航和内镜的辅助下，基于假性包膜外切除法的经鼻蝶垂体腺瘤显微切除术的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2015年11月在该科住院行手术治疗且术后病理证实为垂体腺瘤的28例患者，均为首次手术，由同一术者（雷霆教授）在导航和内镜的辅助下，经单鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路进行显微切除术，术中均见肿瘤突入蝶窦（见图1）。其中男13例，女15例。年龄21～65岁，平均45岁，平均病程5.0年；主要症状：肢端肥大11例，月经紊乱5例，男性性功能障碍1例，头痛8例，头晕7例，视力下降8例，视野缺损2例，复视1例，（所有资料均经患者本人同意并通过同济医学院伦理委员会审查和批准使用）。

图1 垂体腺瘤侵入蝶窦部分

1.2 术前检查

术前行各项内分泌激素检查、头颅MRI平扫（导航序列）、鞍区平扫及增强、MRA。激素检查示：GH＞2.5 ng/mL 13例，最高86.85 ng/mL；PRL升高13例，最高＞8 040 ng/mL；皮质醇激素水平降低3例；8例激素水平均在正常范围内。鞍区MRI增强示：垂体腺瘤向鞍上生长10例，侵袭海绵窦21例，肿瘤平均直径（31.2±8.6）mm。按 Knosp分级：0级 1例，1级 6例，2级13例，3级2例，4级6例。

1.3 手术方法

术前制作导航计划，清理鼻腔，术前1 d静滴10 mg地塞米松。取仰卧位，全身麻醉后固定气管插管于左侧口角，导航注册成功后利用导航调整头架，使头后仰至合适的角度，用薄膜粘贴双眼，纱布填塞口腔。1%的碘伏1:1稀释后常规消毒。经右侧单鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路，右侧鼻前庭粘膜处注射2～3 mL生理盐水，而后沿鼻腔内侧皮肤与黏膜交界处倒“L”形切开粘膜，剥离子钝性分离鼻中隔软骨和鼻腔粘膜，暴露筛骨垂直板，导航定位确认入路准确，咬除骨性鼻中隔、筛骨垂直板及蝶窦前壁，形成骨窗。若肿瘤大部分甚至完全填充蝶窦，则先沿蝶窦粘膜层分离肿瘤，后切除蝶窦内肿瘤及粘膜；若肿瘤仅部分破坏鞍底骨质和硬膜长入蝶窦内，则先清理蝶窦粘膜，后切除蝶窦内肿瘤。显露破坏的鞍底。导航定位左、右颈内动脉位置，扩大骨窗，尽量显露肿瘤累及海绵窦侧，切除侵袭的硬膜并扩大显露。暴露肿瘤组织，先行瘤内减压，再用神经剥离子四周探查寻找正常垂体与肿瘤边界，尽量沿假性包膜（见图2）切除肿瘤。肿瘤切除满意后，使用内镜观察残余肿瘤、海绵窦内侧壁及止血等情况。肿瘤组织与剪除的硬膜分别送病检。取大腿阔筋膜修补鞍底，填塞蝶窦，缝合鼻黏膜切口，凡士林纱条填塞双侧鼻腔[4-5]。

1.4 术后处理

术后常规静滴激素，3 d后改成口服强的松片，并根据复查的激素水平调整药物种类及用量，至少口服2周，再次复查激素水平，无明显异常则停药，3个月后常规复查激素水平和鞍区MRI增强。

图2 假性包膜

2 结果

2.1 手术结果

肿瘤全切20例，次全切除8例，无颅内感染或死亡病例。术后一过性尿崩9例，无脑脊液漏患者。症状改善24例，无明显变化4例。典型病例影像学资料（图 3）。

图3 典型病例：患者，男，48岁，主诉：视力下降2年余；A、B：术前MRI可见鞍区巨大均匀强化肿瘤，海绵窦受累，向上压迫视交叉与脑实质，向下填充蝶窦；C、D:术后3月复查示肿瘤全切，垂体柄及正常垂体偏右。

2.2 病检结果

GH腺瘤10例，PRL腺瘤5例，混合型 （PRL+GH）腺瘤4例，无功能性腺瘤9例。平均Ki-67指数1.18%

2.3 随访

所有患者术后3月来院复查激素水平及鞍区MRI增强，显示肿瘤残余8例，其中，再次入院行二期开颅手术切除鞍上残余肿瘤1例，伽马刀治疗1例，MRI显示无明显肿瘤残余但泌乳素仍高于正常者2例，辅以溴隐亭口服后月经紊乱症状明显改善，余4例继续随访。

3 讨论

垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，其中IPA占很大比例。因为鞍底骨质的阻碍，IPA多向海绵窦、鞍旁、鞍上甚至三脑室及下丘脑等结构生长[6]，破坏鞍底骨质和硬膜进入蝶窦者在临床上较为少见，有其自己的临床特点。该研究中男13例，女15例，年龄分布从21～65岁，平均45.0岁，以 40～60岁的患者居多。病程最短2周，最长20年，平均5.0年，肿瘤平均直径（31.2±8.6）mm，可能是肿瘤突破了鞍底骨质向下生长侵入蝶窦，为肿瘤提供了新的很大的生长空间，部分肿瘤甚至完全填充蝶窦后再向鞍上、海绵窦生长，大大缓解了肿瘤对鞍区周围结构的压力，因而较晚出现压迫症状，导致病程较长，肿瘤直径较大。

至于为何肿瘤会破坏鞍底骨质和硬膜侵入蝶窦，相关研究较少，其中，国外Hagiwara A[7]认为，生长激素会减少骨质密度，引起骨质疏松和鞍底骨质变薄，并且使鞍膈等软组织增厚变硬，使肿瘤不易向鞍上侵犯而更易向蝶窦侵袭。我国朱丹化研究发现生长激素腺瘤会优先突破鞍底骨质和硬膜的限制向蝶窦内侵袭，呈现向蝶窦方向侵袭性生长的倾向[8]。结合术前激素及术后病检，该研究有13例可确诊为生长激素腺瘤；占比46.4%。佐证了生长激素腺瘤可能优先向下侵袭生长的观点。

侵袭性垂体腺瘤因肿瘤全切率低，复发率高，一直是神经外科的一大治疗难点，需要手术结合药物或放疗等。肢端肥大症患者在手术前1～2周注射生长抑素治疗，泌乳素很高者可先口服溴隐亭数月，不仅激素水平会大大降低，肿瘤亦可明显缩小，此时再行手术治疗，提高肿瘤全切的可能。如术后泌乳素仍高，口服溴隐亭可明显改善症状，可见对于能耐受药物副反应的患者，药物辅助手术治疗也不失为一种治疗泌乳素腺瘤的良策。1例肿瘤向鞍上侵袭的患者，分期手术，先经蝶切除蝶窦及鞍内部分，5月后再行开颅手术切除鞍上部分，分次全切肿瘤。2例肿瘤残余患者术后3月行伽马刀治疗。因此，对大部分蝶窦侵袭型垂体腺瘤患者来说，需根据患者具体情况为其制定合适的个体化治疗方案[9]。

该院开展的导航和内镜辅助下基于假性包膜外切除法的经鼻蝶垂体腺瘤显微切除术，术中导航定位鞍底、中线结构、肿瘤大小、边界和颈内动脉位置，肿瘤切除后用内镜观察肿瘤残余及出血情况，充分结合了导航和内镜的优点。该研究肿瘤全切20例，症状改善 24 例，术后平均住院（7.3±1.9）d，并发症情况，9 例出现术后一过性尿崩，无长期尿崩患者。1例鞍膈严重破坏，腰穿置管引流7 d后拔除，无脑脊液鼻漏。1例肢大患者术后发生下肢静脉血栓，未行特殊治疗出院，随访患者无明显不适。发现肢端肥大症患者术后发生下肢深静脉血栓的概率较高，手术前应常规行下肢血管彩超检查，排查有无下肢深静脉血栓形成，术后嘱患者多活动，穿弹力袜，预防血栓形成。无死亡、脑脊液鼻漏及术后再出血病例，整体疗效满意。而对于假性包膜外切除法，把蝶窦内肿瘤切除干净并显露已破坏的残存鞍底后，扩大鞍底骨窗，沿破口剪开硬膜并扩大显露，以剥离子在非海绵窦侧探查假性包膜，剥离子平行于肿瘤与正常垂体边界，来回滑动，阻力变小时向肿瘤侧用力拨即可显露假性包膜，再以肿瘤钳夹住肿瘤，用吸引器和剥离子交替沿假性包膜游离肿瘤。当遇到垂体腺瘤突破假性包膜界限、破坏了其完整性时，则绕过此处沿周边继续游离，最后处理假性包膜不完整处，以此方法该研究有18例患者术中找到了不完整的假性包膜。

综上，蝶窦侵袭型垂体腺瘤直径较大，病程较长，缺乏特异的临床症状，虽然它破坏了假性包膜的完整性，但大多仍可找到不全假性包膜。经鼻蝶手术应充分结合导航和内镜的优点，减少术后并发症，并先沿假性包膜完整处游离肿瘤，最后处理假包膜不完整处，本组蝶窦侵袭型垂体腺瘤应用导航和内镜辅助下基于假性包膜外切除法的经鼻蝶垂体腺瘤显微切除术，取得了良好的肿瘤全切和症状改善率，并发症少，整体疗效满意。