经鼻型Airtraq喉镜在胸科困难气道患者气管插管中的应用*

杜艺,段红, 谭晓红, 王艳青, 张可贤

610041成都 四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心；电子科技大学医学院 麻醉医学中心

双腔气管导管插管是胸外科手术麻醉建立气道的常备手段，但是双腔气管导管结构较单腔气管导管复杂，增加了气管插管难度。尤其当遇到困难气道患者时，使用直接喉镜暴露声门困难、口腔操作空间小时，常导致双腔气管导管插管失败而影响手术操作[1]。近年来Airtraq可视喉镜广泛应用于临床，相对直接喉镜而言，能够更好地暴露声门，特别是适用于困难气道的插管[2-3]。Airtraq喉镜按照气管导管的入路不同分为两类，一类是带引导槽的，其中双腔气管导管专用的为Double Lumen Airtraq Optical Larynogoscope,用于经口气管插管；另一种是不带引导槽的Transnasal Airtraq Optical Largngoscope，用于经鼻单腔气管导管插管。我科在临床使用中发现经鼻型的Airtraq喉镜不仅可以用于经鼻气管插管，同样可以用于经口双腔气管导管插管。由于不带引导槽，较带引导槽的Airtraq更轻薄，操作空间更大，在插管过程中没有引导槽的摩擦影响，操作更容易，对机体损伤小，血流动力学更平稳。而经鼻型Airtraq喉镜在经口行双腔气管导管插管中的使用少有报道。据此，本研究总结了经鼻型Airtraq喉镜在胸科困难气道经口双腔气管导管插管中的临床应用，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获本院医学伦理委员会批准，并获得患者及其家属签署的知情同意书。选择我院2017年4月～2017年10月收治的胸外科手术患者60例。患者麻醉前访视行Mallampati分级评分[4-6](Ⅰ级可见软腭、咽腭弓、悬雍垂 ；Ⅱ级可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂 ；Ⅲ级仅见软腭 ；Ⅳ级看不见软腭)。纳入标准：Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级，年龄50～70岁，ASAI～Ⅱ级，性别不限，接受双腔气管导管插管全身麻醉的择期手术患者；排除标准：①张口度<3cm ②基础血压>140/90mmHg或<90/60mmHg③呼吸道肿瘤。采用随机数字表法，将患者分成两组(n=30):经鼻型Airtraq喉镜插管组(A组)及经口双腔等专用型Airtraq喉镜插管组(B组)，使用Airtraq喉镜型号如图1。产生随机序列号放入不透光的信封里。

1.2 方法

患者入室后建立静脉输液通道，连接监护仪(型号BeneView T5，迈瑞)，在局麻下进行足背动脉穿刺置管行连续有创血压监测，同时监测心电图、脉搏及氧饱和度。麻醉诱导依次给予：力月西0.06mg/kg(江苏恩华)，推注时间10秒；芬太尼4μg/kg(宜昌人福)，推注时间20秒；丙泊酚1.5mg/kg(竟安，费森尤斯)，推注时间30秒；罗库溴铵0.9mg/kg(默沙东)，推注时间20秒，患者意识消失后后进行面罩纯氧加压通气，罗库溴铵推注完毕2分钟后进行气管插管。男性采用35号双腔气管导管，女性采用33号双腔气管导管。插管前均将双腔导管前端润滑备用，A组需将双腔导管前端预塑型为与经鼻型Airtraq喉镜片弧度一致的形状(图2)。B组将双腔导管预先插入到经口双腔管专用型Airtraq喉镜的插槽中，两组的双腔气管插管均由一名具有5年以上临床麻醉经验并且使用Airtraq熟练(成功完成Airtraq 插管100例以上)的麻醉医师完成。采用Cormark-Lehane分级[6]评价声门显露程度，Ⅰ级：声门完全显露；Ⅱ级：声门部分显露，仅见后联合；Ⅲ级：未显露声门，仅可见会厌；Ⅳ级：声门和会厌均不能显露，仅见软腭。插管时间为两种喉镜镜片前端通过上下切牙至双腔导管进入声门的时间，以双腔导管前端进入声门即为插管成功。

Fig.1 Transnasal Airtraq Optical Laryngoscope(A)and Double Lumen Airtraq Optical Laryngoscope(B)

1.3 观察指标

记录声门显露程度Cormark-Lehane分级、双腔气管导管插管时间、气管插管首次插管成功率、全麻诱导后插管前、插管时及插管后1min的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)、气管插管时口唇、牙齿、牙龈口腔黏膜及咽喉部软组织损伤情况[7]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者一般情况比较

A组和B组患者一般情况和困难气道评估Mallampati分级的分布上比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

Fig.2 Transnasal Airtraq Optical laryngoscope and Double lumen tube before and after shaping

VariableGroup A (n=30)Group B(n=30)t/χ2PSex(male/fe-male)16/1417/130.670.795Age(yr)61.7±5.263.5±4.51.4350.157Height(cm)160.4±8.7159.3±6.50.5550.581Weight(kg)60.4±10.961.3±7.70.4030.689BMI(kg/m2)23.3±2.924.2±3.01.1170.269MallampatiⅢ22260.200MallampatiⅣ84

2.2 患者气管插管情况数据比较

患者均成功完成双腔气管导管插管。A组首次插管成功率更高，插管时间更短，所致口唇、牙齿、牙龈、口腔黏膜、咽喉部损伤的发生率更低。A组与B组在气管插管时间、首次插管成功率、口唇、牙齿、牙龈、口腔黏膜和咽喉部损伤比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者气管插管情况比较

2.3 患者声门显露分级比较

A组与B组声门显露Cormark-Lehane分级主要集中在Ⅰ～Ⅱ级，均能很好的暴露声门，没有Ⅳ级的患者，两组间分布比较差异无统计学意义(P=0.171)。见表3。

表3 患者声门显露Cormark-Lehane分级(例)Table 3 Cormark-Lehane outcomes

2.4 患者平均动脉压比较

A组与B组患者插管前MAP差异无统计学意义(P>0.05)，B组在插管时和插管后1min所致患者血压升高更剧烈，A组与B组比较插管时和插管后1min MAP差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 A组和B组患者平均动脉压比较±S，n=30)±S，n=30)

2.5 患者心率比较

A组与B组HR在插管前差异无统计学意义(P>0.05)，而B组在插管时和插管后1min HR上升较显著，A组与B组在插管时和插管后1min HR比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 A组和B组患者心率比较±S，n=30)±S，n=30)

3 讨 论

在胸科手术中，常采用双腔气管导管插管对患者进行肺隔离和单肺通气，插管的成败和双腔导管对位对手术顺利进行至关重要[8-10]。由于双腔气管导管的管径较普通单腔气管导管粗，其曲度和形状导致进入口腔后易阻挡视线，当临床遇到困难气道时，更易导致插管失败，且双腔导管质地较硬，反复的插管操作可能导致口腔、咽喉部组织损伤水肿及血流动力学波动变化。Airtraq喉镜是近年来出现的一种新型的可视化气管插管工具，采用人体解剖学设计，喉镜的前端为90°的弯曲与正常人体咽喉部的解剖角度一致，插管时不需要使口、咽、喉三轴线重合，声门影像通过镜体内透镜进行多次折射将图像传送至目镜，声门更易于显露，可以显著降低困难气管插管的难度，缩短操作时间，提高麻醉插管成功率[11，12-14]。在Airtraq可视喉镜系列型号中，经口双腔管Airtaq为成人双腔气管导管专用型号，能够改善声门暴露程度，常用于困难双腔气管导管插管[15-16]，但其引导槽较其他型号宽大，镜体部分宽厚，置入口腔时常常比较费力，容易导致门齿、口腔黏膜、舌体损伤，暴露声门后，在置入双腔气管导管过程中，由于双腔管粗且质地较坚硬以及曲度的影响，即使使用石蜡油充分润滑，在沿引导槽插入的过程中也会因为与引导槽摩擦和口腔操作空间小、喉镜片调节受限而影响导管的置入，由此导致的血流动力学反应更强烈[17-18]。经鼻型Airtraq喉镜为Airtraq喉镜家族的一种特殊型号，用于口腔手术需经鼻进行单腔气管插管的患者，由于没有气管导管引导槽，较经口型Airtraq双腔气管专用导管薄，体积小，为双腔气管导管在口腔内的操作提供了较大的空间。其插管要点是需提前将双腔导管前端塑型至与Airtraq喉镜镜片弯曲幅度一致，才能准确地将导管推送进声门。本研究结果显示，对术前评估均可能存在困难气道的A组和B组患者进行比较，显然两组间的声门显露分级无明显差异，但使用经鼻型Airtraq插管的患者首次插管成功率更高，双腔导管插入声门的时间更短，口唇、牙齿、牙龈、口腔黏膜及咽喉部损伤发生率更低。全麻诱导后气管插管可引起患者血中儿茶酚胺水平增加，血流动力学波动，而双腔支气管导管因管径粗、插管位置深，气管插管更困难使患者血流动力学波动更剧烈[19-20]。本研究插管时和插管后1min,A组均较B组血压波动小，分析原因可能与经鼻型Airtraq喉镜镜片较薄，困难插管时较经口双腔管专用型Airtraq对口腔和咽部刺激较小有关。本研究因考虑到双腔气管导管在对位时需在插入声门后进行90度旋转，由于左右双腔气管导管在对位时插入深度不一，个体支气管变异双腔气管导管对位难度不一[21-22]，对气道刺激的程度差异较大，所以未对双腔气管导管插入声门进入支气管后的调整对位时的心血管反应和完全对位成功的时间做比较。

Airtraq喉镜具有高效、快捷、操作简单、损伤小等优点。对于术前评估有潜在困难气道及合并有心血管疾病的胸科手术患者进行双腔气管导管插管时，经鼻型Airtraq喉镜辅助插管相比经口双腔管专用型Airtraq喉镜更有助于缩短插管时间，提高插管成功率，降低插管损伤及减小心血管不良反应，在双腔气管导管插管中有一定优势，但在插管前必须将双腔气管等提前塑形，总的来说，值得在临床推广使用。

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利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

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