城镇职工医疗保险支付方式的策略与保障措施的研究

曹世凯

【摘要】本文分析目前各种医疗保险支付方式的概念及存在的弊端，然后针对弊端提出应对的策略和保障措施，得出采用复合型支付方式的结论。

【关键词】医疗保险；预付制；复合型支付；保障措施

一、引言

抑制医疗保险费用不合理增长已成为社会保障制度改革的重大课题，医疗保险支付方式是实现医疗保险制度的重要途径，提高群众的就医诊疗满意度。本文提出医保支付方式可行性策略和保障措施。

二、医疗保险支付方式的探讨

（一）实行以总额预算制为基础的支付方式，加强医保基础预算管理

总额预算制是指在医疗保险费用支付之前，由医院和保险机构共同协商，科学地确定年度预算总额，并按照预算总额进行费用支付。

用一组参数来说明一下：q为医疗服务的质量；e为医方降低成本的努力程度；n为诊疗人数；C（q，e，n）为提高医疗服务的货币成本，V（q，e，n）为非货币成本，假定C（q，e，n）为凸函数，且Cq（q，e，n）+Vq（q，e，n）>0，否则讨论质量问题无任何意义；F为提供医疗服务的固定成本；P为第三方给医院的支付；u表示效用。我们很容易得到供给方（医方）的目标函数为：

u=P-[F+C（q，e，n）+v（q，e，n）]

我们考虑两种支付方式（后付制，预付制），比较他们的优劣：

1.基于成本的后付制

由定义可得：

P=F+c（q，e，n）

代人医方的目标函数得到：

u=-V（q，e，n）

若医方不考虑非货币成本，则任何一组（q，e，n）对医方都是无差别的，此时医方没有任何激励机制来降低成本；若医方为非盈利性组织，或者质量的决策是由医生而不是行政人员做出的，则有：

Uq=-Vq（q，e，n）>0

医方将提供相对于患者需求的过高质量的医疗服务，导致成本增加。

2.预付制

当采用预付制时，p=po，代入函数：

Uq=-[Cq（q，e，n）+Vq（q，e，n）]<0

这表明成本增加，医院的服务质量将会下降。引入预付机制，可以利用风险机制来抑制医生诱导需求行为，是控制医保费用过度增长的好策略。预付制一定做好前期预算，总额度的预算一定要科学合理，预算过高或偏低都不利于双方的利益，所以必须加强医保基础的预算管理。

（二）实行按以人头付费制为核心的支付方式，完善人头費用的管理

医疗保险机构根据投保人的人数，每个保险期内向医院支付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，所有医疗费用风险全部都由医疗服务方来承担。

（三）实行按病种付费的支付方式，加强医疗服务规范化的管理

1.加快推进按病种付费

按病种付费是一种有效抑制过度花费，制约医疗费用不合理增长的手段。患者从入院开始，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，各项费用全部明码标价，医院按标准收费，医保患者按规定比例付费。

2.开展日间手术按病种付费，纳入按病种付费范围

所谓“日间手术”，患者在24小时内完成人院、检查、手术、出院的全过程。把住院床位让给疑难重症患者，实现病床资源的最大利用效率，而且不再分项目收费。

3.加强医疗服务规范化管理

医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统；明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制；制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。

（四）实行多种形式的其他支付方式，健全激励约束机制

综合考虑疾病的多样性、复杂性、医疗机构的服务特色，对医疗消费涉及到的每一方和医疗消费过程的每一个环节，建立相应的监督管理和制约机制。

1.采取按床日付费的方式

按床日付费是指除了单病种外，患者在住院治疗中，根据病情在治疗的进展情况进行分段，各段按床日费用定额，出院后以实际住院天数核算的一种付费机制。

2.建立按疾病诊断相关分组付费体系

按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式首先根据年龄、疾病诊断、合并症等因素，将患者分入若干诊断组，然后医保将根据患者的疾病及治疗方式结果向医院一次性支付固定的费用。

3.建立健全激励约束机制

实行支付方式改革的医疗机构，实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分原则上由医疗机构留用；实际发生费用超过约定支付标准的，超出部分原则上由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担。以上体现了混合制的支付方式，我们设a为一次性支付，r为常值，其余变量与上述预付制相同，我们可得到：

P=a+r*[F+C（q，e，n）]（0

代入供方的目标函数并求一阶导可得：

（r-1）Cq（q，e，n）-Vq（q，e，n）=0

（r-1）Ce（q，e，n）-Ve（q，e，n）=0

由上式可得，通过医方承担部分费用，混合制有效减缓了医方提供过高质量医疗服务的风险，降低了医疗费用。

三、关于医疗保险保障措施的提议

完善医保支付政策，加强医保对医疗行为监管；建立成熟的评价体系，积极推进医疗保险的信息化过程；鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者随时买到药。

四、结束语

医疗保险支付方式应采取以“总额预算制”为基础，以“按人头付费”为核心，融合“按项目付费”、“按病种付费”的复合型支付方式，这样才能让患者满意，才能健全医疗保险制度。