术中增强CT及全身麻醉下呼吸控制在特殊部位肝肿瘤射频消融中的应用

周 慷， 魏梦蝶， 石海峰， 李玉梅， 杨 宁， 金征宇， 潘 杰

影像引导下经皮射频消融（RFA）已越来越多地应用于肝肿瘤的治疗，该术可明显提高不能手术患者的生存率和肿瘤局部控制率［1-4］。 研究表明，RFA对肝原发和肝转移瘤的治疗，具有微创、并发症少、住院时间短、费用少等优势［5-7］。但对于一些特殊部位的肝肿瘤的RFA治疗，仍然具有一定的挑战。邻近肝门部的肿瘤，RFA治疗损伤胆道的风险明显增加［8］；邻近大血管的肿瘤RFA时因为“热沉”效应，容易出现肿瘤残余［9］；对邻近周围脏器（心脏、肺、胆囊、肠道、右肾）的肿瘤行RFA治疗时，也可能导致这些脏器的热损伤而出现肠道穿孔、胸腔积液等并发症［10］。文献报道，23.4%～34.7%肝脏肿瘤位于特殊部位，如何有效实施这些部位的肝肿瘤RFA治疗，减少并发症、减少肿瘤残余率及复发率，有重要的临床意义［11］。

常规的RFA治疗多采用超声或平扫CT引导，在局部麻醉下实施，布针时依靠患者屏气配合。而在特殊部位的肝肿瘤RFA中，消融针的穿刺布针要求往往精确到毫米；传统的引导模式存在病灶与周围脏器血管关系显示欠清，患者不能精确控制呼吸，消融针穿刺定位不够精确的问题。术中增强CT可以清晰地显示病灶与周围脏器血管关系，全身麻醉下，通过暂停呼吸并控制肺残余空气量，能保证每次图像采集和穿刺进针时，病灶的空间位置固定，实现了毫米级精确布针的可能性。本研究将术中增强CT和全麻下呼吸控制应用到肝肿瘤的RFA治疗中，评估其可行性和有效性。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2015年1月特殊部位肝恶性肿瘤行增强CT引导及全身麻醉呼吸控制下RFA治疗患者52例，其中男34例，女 18 例，年龄 31～85 岁，平均（58±17）岁。 病灶总数68个，其中单发41例，多发11例。肿瘤原发灶来源于肝细胞肝癌32例，肝胆管细胞癌9例，结肠癌肝转移7例，卵巢癌肝转移4例。入组标准为：①明确诊断肝恶性肿瘤。原发性肝癌诊断依据《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》［12］，肝转移瘤诊断依据穿刺活检病理证实。②根据术前增强CT或增强MR明确肝肿瘤为特殊部位的肿瘤。特殊部位肿瘤定义为肝肿瘤靠近肝门静脉一、二级分支或肝静脉、下腔静脉主干旁5 mm以内；心脏、胆囊、肺、右肾或胃肠道5 mm以内［11-13］。③肿瘤患者体力状况评分（performance status，PS）≤2 分。 ④预期生存时间大于3个月。排除标准为：①经麻醉科医师评估不适合全身麻醉者；②PS评分＞2分；③严重的不可纠正的凝血功能障碍。

1.1.2 器材 采用CT（somatom®Perspective；Siemens Healthcare，Forchheim，Germany）实时监控进针及消融治疗过程。采用CelonLab POWER双极/多极RFA治疗系统（Bipolar/Multipolar Radiofrequency Induced Thermotherapy，Olympus Winter & Ibe GmbH，Germany），RFA电极针为CelonProSerge，按其消融范围大小分为20 mm，30 mm及40 mm 3种型号，每种型号包括100 mm，150 mm及200 mm 3种长度，其最大输出功率为250 W，470 kHz，治疗过程中采用水冷泵（CelonAquaflow；Olympus-Celon）给射频针降温。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者术前禁食8 h，禁饮4 h，若患者存在高血压等慢性疾病需长期服药者，可于麻醉术前2 h服用相应的药物。由麻醉科医师实行全身麻醉，入手术室后建立静脉通路，行心电图、无创血压和氧饱和度监测。采用丙泊酚3～4 μg/mL靶控输注、芬太尼1～2 μg/kg和罗库溴铵0.7 mg/kg诱导。术中采用全凭静脉丙泊酚和瑞芬太尼持续输注维持。确定患者体位，行增强CT扫描，明确病灶部位，大小，周围血管及重要脏器情况，以此为依据选择RFA电极针型号、数量、穿刺点和进针方向。每次调整进针后行CT扫描明确RFA电极针的位置。在每次CT扫描和调整进针时，均由麻醉医师将麻醉机调整至手动模式以暂停患者呼吸并保证肺残余气量一致。通过对比测量预扫描的增强图像和进针后图像判断消融针位置是否满意。布针满意后，开始消融，以累计能量（千焦耳）总数为治疗终点，20 mm型号单针累计能量9 kJ，双针为14 kJ，30 mm型号单针累计能量15 kJ，双针为25 kJ，40 mm型号单针能量29 kJ，双针为39 kJ，能量根据肿瘤大小、强化程度、周围脏器及血管分布情况适量增减，取决于操作医师的经验，如邻近大血管的病灶，因为“热沉”效应，可适当延长消融时间，增大累计能量。治疗后将消融针退至肝内不影响消融区域成像质量的位置，再次行增强CT明确消融范围是否覆盖肿瘤范围，如消融范围欠缺，再次进针行2次消融。拔针时常规行针道消融以预防出血及针道种植。治疗完成后，再次腹部增强CT扫描，以明确消融范围是否满意，且有无动脉期血管外异常强化等活动性出血征象。对比剂采用碘帕醇（370）注射液，每次增强扫描对比剂用量为2.5 mL/s，共65 mL，于术前术后各1次增强扫描，若术中存在肿瘤残余需要补充消融，则增加一次增强扫描，总的对比剂用量不超过200 mL。

术后监测心电图、血压、血氧、心率变化12 h，观察有无活动性出血、气胸、血压波动、疼痛、发热、血尿等术后并发症，并发症分级采用Clavien-Dindo术后并发症分类标准［14］，一、二级定义为轻微并发症，三级及以上定义为严重并发症。若无严重并发症发生，于术后第2天即可出院。

1.2.2 疗效评估及随访 技术成功定义为按术前规划完成RFA治疗且术后1个月增强CT扫描显示无肿瘤残余。术后随访局部肿瘤评估主要依靠影像学，每3个月行1次影像学检查，包括腹部增强CT或者增强MRI。随访时间截止到2018年1月。局部肿瘤复发定义为，RFA治疗技术成功情况下，影像检查图像上观察到消融区周围新出现的肿瘤病灶，表现为强化的实性结节或在MRI DWI序列上表现为高信号。

1.3 统计学分析

统计学分析使用SPSS软件分析（SPSS for Windows，version 18，NY）。 计量资料以平均值±标准差表示。采用Fisher精确检验分析大血管旁及肝外脏器旁两组特殊部位肿瘤之间肿瘤消融残余率有无差别。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

2013年1月至2015年1月，对52例患者共68个病灶进行了增强CT引导及全身麻醉下的RFA治疗，患者的资料见表1。所有病灶均按术前规划完成了消融治疗（图1），术中增强扫描发现残余病灶并补充消融的有9个病灶（13.2%），术后1个月的增强CT显示63个病灶增强消失，技术成功率为 92.6%（63/68）， 肿瘤局部残余率为 7.4%（5/68）。采用Fisher精确检验分析大血管旁和非大血管旁两组特殊部位肿瘤的RFA局部残余率，并差异无统计学意义（P＝0.653）。

2.2 不良反应与并发症

严重并发症1例（1.9%，1/52），为肿瘤邻近膈顶部，表现为呼吸困难，血压下降，CT示胸腔大量积液，置入引流管引出大量血性积液，考虑为经胸腔穿刺损伤膈肌所致，予保守止血并输血治疗后好转，5 d后拔除引流管出院。轻微并发症3例（5.8%，3/52），见表 2。

表1 患者临床资料

表2 特殊部位肝脏肿瘤RFA并发症

2.3 肿瘤进展情况

随访时间为3～36个月，平均随访时间为（17.3±8.6）个月。消融后无残余肿瘤共有63个，4个病灶在 6～24 个月，平均（13.5±8.7）个月复发，复发率为6.3%，其中3个肿瘤再次接受RFA治疗并在随访时间内未再复发。对于5个1次消融后有残余的肿瘤，均于2周后再次行消融治疗，随访示其中4个病灶无复发。至末次随访，共有66个肿瘤得到了控制，总的肿瘤局部控制率为97.1%（66/68）。

3 讨论

本单中心的回顾性分析研究显示，对于特殊部位的肝肿瘤，增强CT引导下全身麻醉呼吸控制下经皮RFA治疗对于肝脏肿瘤的总局部控制率为97.1%，严重并发症1.9%。对于大血管旁的肿瘤，RFA治疗的肿瘤残余率与其它特殊部位的肝肿瘤并无显著差异。

近年来肝肿瘤的RFA治疗在临床应用越加广泛，多在局部麻醉下实施治疗，由于疼痛刺激，患者心理因素影响等，患者屏气配合并不能精确控制，肝脏病灶常需多次穿刺才能使消融针到达靶区，增加了并发症发生的风险。消融时的疼痛一部分患者难以耐受，特别是邻近肝包膜或胆道的病灶，消融时可能会出现迷走反射导致心率和血压的一过性下降，使得不得不终止或放弃治疗。静脉全身麻醉，现已被广泛应用于各种临床检查及短、小手术中，如消化内镜检查、腔镜手术等［15］，目前也有将此术引入介入手术从而减少介入手术并发症的报道［16-20］。本研究将其应用于肝特殊部位的肿瘤RFA治疗中，总结其优势有：①患者完全无痛；②术中监控心率血压等变化及时；③通过呼吸控制使得扫描和穿刺时病灶空间位置固定，使得布针更加简便和精确，减少并发症发生率。

图1 61岁女性，右肝胆管细胞癌术后2年图像

常见的RFA的影像引导方式包括B超、CT和MRI，B超图像由于消融时产生的气泡伪影对于消融范围的判断有一定影响，而MRI对射频设备有磁兼容的要求，且扫描时间较长；CT引导具有扫描时间快，空间分辨率高的特点。但是，一些病灶在平扫CT上分辨不清（图1），尤其是消融针造成的金属伪影影响，使得难以精确判断消融针与病灶的相对位置。本研究将增强CT与全身麻醉下呼吸控制相结合，使得每次扫描和进针时患者肝脏空间位置固定，可以通过对比测量进针前的增强图像和进针后的图像，完美显示消融针与病灶及周围重要脏器如大血管、膈肌、胆囊等的相对位置，达到精确到毫米级的布针。而消融后的即刻增强CT，可以显示消融范围是否覆盖肿瘤区域，由此判断是否需要补充消融。同时，对于术后即刻并发症，尤其是出血的评估，也有着重要的意义。

目前，对于特殊部位肝肿瘤并没有一个明确的定义，大多数学者认为邻近大血管或肝外重要脏器的肝肿瘤为特殊部位的肝肿瘤。Kelogrigoris等［20］认为重要脏器包括心脏、肺、胆囊、右肾、胃肠道。但也有学者认为重要脏器不包括右肾［10］。 Teratani［13］等认为特殊部位定义为靠近肝门静脉一、二级分支5 mm以内；肝静脉、下腔静脉主干旁；或靠近心脏、胆囊、肺、右肾或胃肠道5 mm以内，对特殊部位肝肿瘤的定义更加明确，本研究采取的与Teratani相同的定义方法。

RFA对于特殊部位肝肿瘤治疗的有效性和安全性，目前有不少研究报道：Teratani等［13］报道了采用B超引导和局部麻醉下的231个特殊部位的RFA治疗肝细胞癌的病灶，其3年的肿瘤进展率为3.1%，与非特殊部位的肝细胞癌RFA治疗的肿瘤进展率（2.5%）并无显著性差异，但门静脉旁病灶RFA术后胆道损伤的概率（7.6%）明显升高。 Kelogrigoris等［20］报道平扫CT引导和局部麻醉下的特殊部位的肝癌的RFA消融技术成功率是89.7%，手术相关并发症发生率为9.5%，局部肿瘤进展率为9.2%。而本研究结果采用增强CT引导和全身麻醉呼吸控制下的RFA，技术成功率为92.6%，严重并发症发生率为1.9%，总的肿瘤局部控制率为97.1%，优于此前的文献报道。分析其原因，我们认为：①采用增强CT联合全身麻醉下呼吸控制，降低了操作难度，使得布针更加精确，布针时穿刺次数减少，减少了并发症的发生概率；②采用消融后即刻的增强CT判断消融范围，对于可疑残留的病灶行补充消融，有9个病灶（13.2%）接受了补充消融，从而降低了总的肿瘤残余率。有的研究认为，在大血管旁的病灶由于“热沉”效应，RFA消融的肿瘤残余率高于其他部位，而本研究中采用增加大血管旁病灶的消融累计能量的方法，大血管旁病灶RFA消融的肿瘤残余率与其他特殊部位的肿瘤的残余率并无差别，而Teratani等［13］的研究认为大血管旁的肿瘤的复发率与其他部位的肿瘤并无差别。

总之，采用术中增强CT联合全身麻醉呼吸控制引导和监控的RFA能实现消融针的精确定位，对于特殊部位的肝肿瘤的治疗，是一种相对好的方法。