急性局灶性细菌性肾炎误诊肾占位1例

倪景远,邵 玉,孙志霞

(吉林大学中日联谊医院 超声科,吉林 长春130033)

1 临床资料

男性患者,17岁,无明显诱因出现左侧腰部疼痛,呈间断性胀痛,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿及排尿困难。于当地医院行泌尿系彩超发现“左肾占位”,为求进一步诊治转入我院。入院体温38.7℃,双侧腰部曲线对称,双侧肋脊角对称无隆起,左肾区叩击痛阳性,右侧阴性。双肾未触及,未触及包块,耻骨上膀胱区无隆起,无压痛,叩诊鼓音。尿常规：白细胞不高,红细胞31.2 μl,红细胞(高倍视镜)5.62HPF,隐血+/-,尿蛋白-。血常规：白细胞计数11.11×109/L,中性粒细胞7.69×109/L。常规超声表现：左肾上极背侧可见范围6.7 cm×4.0 cm混合回声团块,形态较规则,与周围组织有边界,向背侧突破肾被膜,侵犯脂肪层,内血流信号较多,团块内散在分布多发液化灶。超声提示：左肾占位侵犯脂肪囊。增强CT诊断意见：左肾中上极占位,考虑恶性肿瘤的可能性大,左侧腰大肌不除外受累。MRI诊断意见与CT一致。随后超声造影表现：左肾中上部病灶与肾实质同步增强、同步消退,灌注早期呈高增强,以后与肾实质同步,其内无回声始终未见增强。超声造影提示：考虑局灶性炎症可能。抗炎(应用头孢西丁钠)治疗一周左右复查彩超,肿物明显减小(由6.7 cm×3.0 cm减小至4.3 cm×3.0 cm),证明抗炎治疗有效。出院后继续行抗炎治疗,一月余来我院复查CT,肿物消失且未遗留瘢痕。根据临床表现、实验室检查、超声造影以及诊断性治疗结果,符合急性局灶性细菌性肾炎 (AFBN)。

2 讨论

急性局灶性细菌性肾炎是由细菌引起的局限于肾实质的非液化感染性炎症。本病发病率较低,影像学表现易与肾占位混淆,患者可因误诊为肾占位而进行不必要的侵入性检查或手术治疗,或因治疗不当、不及时导致迁延为肾脓肿、甚至形成瘢痕[1]。AFBN以往报道多为儿童病例,成年人发病危险因素包括糖尿病、肾移植术后及HIV感染等[2]。长期糖尿病史、血糖控制不佳、免疫功能低下是成人泌尿系统感染的主要危险因素,致病菌多为大肠杆菌。有学者证实AFBN也可累及免疫及泌尿系统功能正常的成年人[3],成人患者女性多于男性,这与女性特殊的泌尿系统结构有关。

本例为青少年患者,既往史及个人家族史未见相关风险因素,因此对于存在不明原因感染及尿路症状的青少年乃至成年患者,AFBN需着重加以鉴别。AFBN通常由血源性及泌尿系逆行感染引起,大多表现发病急骤,主要症状包括畏寒、发热、腰痛及呕吐等,患侧肾区有明显叩痛,部分患者可触及肿大的肾脏[4]。血白细胞增多,以中性粒细胞为主,尿中无白细胞。本例临床表现、实验室检查与上述相符。还有部分患者仅有腰部不适等轻微症状、且尿常规及培养结果为阴性。所以AFBN的诊断依赖于影像学检查。AFBN的超声表现多为类圆形低回声团块,但处于不同病程阶段亦可表现为高回声或混合回声,脾脏增大是此病炎症性改变的一个特征。本例患者脾脏增大。因病灶形态、病理改变、血流灌注情况以及对周围组织的影响不同,常规超声通常伴随较大误诊及漏诊率,很多研究表明AFBN具有特征性的CT表现[5,6],但临床上CT增强也只能诊断一部分影像学表现相对典型的AFBN,大部分病例存在漏、误诊[7,8]。本例患者常规超声及增强CT均误诊为肾肿瘤。

本例通过超声造影排除了常规超声、CT和MRI误诊的肾恶性肿瘤,避免了患者接受不必要的穿刺诊断或者手术治疗,减轻了患者的痛苦,减轻了治疗过程中的经济负担,保留了患者的肾脏,避免了今后因肾脏切除导致的生活质量的下降。文献报道,超声造影对肾良恶性肿瘤诊断符合率高[9]。本例患者常规超声与增强CT都误诊为肿瘤,与它呈局灶性、边缘规整、血流信号多、侵润周围组织有关。而超声造影显示病灶内的微循环特点没有肿瘤性病变的快进退、与肾实质不同步的特点,显示与肾实质同步的改变,因此超声造影符合炎症性病变的特征。抗炎治疗后病灶消失证实了超声造影的诊断。

综上所述,超声造影在诊断肾局灶性病变中具有优势,在原有的常规超声、增强CT的基础上,结合超声造影的结果,更有利于AFBN的诊断及鉴别诊断。AFBN病例临床上不常见,超声医生缺乏对该病的认识,本例为个案,尚需观察更多病例,总结其常规超声及超声造影的特点。