胼胝体变性30例的预后分析

普 绢，刘茂春，郑晓梅

(西南医科大学附属第一医院神经内科，四川 泸州 646000)

胼胝体变性(Marchiafave-Bignami disease，MBD)，1903年由Bignami和Marchiafava两位医生在3位因饮酒致死的患者尸检中发现并报道，故而得名[1]。在我国，第1例MBD是由张通等[2]在1994年发现并报道。MBD多见于长期大量酗酒的中老年男性，急性或亚急性起病，进行性加重，以MRI检查发现胼胝体病变，同时临床伴有意识障碍、四肢抽搐、言语障碍、记忆力减退、四肢乏力、精神行为异常等神经系统症状[3]。目前国内对MBD的大宗病例报道较少，我们通过回顾性分析30例MBD患者的临床表现、影像学资料及预后，对临床及影像学特点进行对比，分析该病的预后及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，收集了2008年9月至2016年9月在我院神经内科住院治疗的MBD患者50例，以其中随访时间>6个月的30例患者作为研究对象。男性25例，女性5例；发病年龄在41～75岁，平均51岁。所有患者均行磁共振检查，收集患者的临床病史、影像学资料、实验室检查结果并进行分析。

1.2 既往史及烟酒史 收集分析30例患者的既往史，发现其中3例有慢性胃炎病史，1例有长期贫血病史(女性)；20例男性患者长期吸烟，平均1包/d；26例患者长期饮酒，其中女性1例，男性例25，饮酒年限20～40年，200～500 g/d，多为白酒。

1.3 临床分析及图像评价 由3名高年资的神经内科医生对30例患者的临床症状、实验室检查结果、病程转归等资料进行分析。由2名高年资神经影像诊断医师分析磁共振图像，主要评价磁共振上病灶部位、形态、范围及信号特点(包括T2WI、FLAIR、DWI)，并测量病变区ADC值。当2名医师意见不统一时通过协商达成一致意见。

1.4 随访内容 对30例MBD患者进行随访，通过观察患者的临床症状、实验室检查结果、影像学转归及复发情况，评估患者的预后。

1.4.1 症状学 对患者的临床表现进行随访、记录、分析，主要包括6组临床症状：精神行为异常、记忆力减退、言语障碍、意识障碍、癫痫发作、运动障碍。

1.4.2 实验室检查 主要对肝功能、电解质、血常规进行记录、复查、分析。

1.4.3 影像学 对影像学表现进行记录、分析，主要包括T2WI像高信号、FLARI像高信号、DWI像高信号、ADC像低信号。

1.4.4 复发 患者症状基本改善或稳定一段时间后出现新发症状或原有神经精神症状加重，对于复发患者记录复发的时间、次数、临床症状、影像学表现，并记录对治疗的反应，进而分析总结复发患者的临床表现及影像学特点。

1.4.5 综合评估患者的预后 通过改良Ranking量表(mRS)评分评估患者神经功能恢复情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0进行数据录入及统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，偏态分布采用中位数表示，组间差异比较采用方差分析。计数资料采用率或构成比描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 症状学改善情况 首次发病表现为精神行为异常的4例患者中，经治疗后2例完全恢复，2例遗留精神症状。首次发病表现为意识障碍的19例患者中，52.63%(10/19)遗留有认知功能障碍，其中严重认知功能障碍2例，5例记忆力减退，2例理解力极差，1例方向感差；3例遗留有语言障碍。首次发病具有癫痫发作的14例患者中，8例患者抗癫痫药联合治疗后发作仍不能得到控制，但发作次数较初次发作有所减少，4例表现为全面强直阵挛性发作，2例失神发作，2例留有偏瘫；2例发展为癫痫持续状态，2例死亡。首次发病伴胼胝体及以外损伤的16例患者中，5例遗留认知功能障碍，2例记忆力减退，2例患者使用多种抗癫痫药物治疗后发作未控制，3例遗留不同程度的瘫痪。30例患者中2例死亡，2例复发治疗中。见表1。

表1 30例MBD患者临床症状改善情况

2.2 影像学分析 首次发病16.67%(5/30)的患者T2WI呈稍高信号，53.33%(16/30)的患者T2WI呈高信号，10.00%(3/30)的患者FLARE呈稍高信号，66.67%(20/30)的患者FLARE呈高信号，73.33%(22/30)的患者DWI呈高信号，56.67%(17/30)的患者ADC呈低信号，53.33%(16/30)的患者伴胼胝体以外损伤。由于经济条件及其他各种原因，很多患者未复查磁共振，复发的12例患者再次于我院住院治疗，其中8例复查磁共振，磁共振除陈旧性的损伤外可见新发病灶。

2.3 复发情况 40.00%(12/30)的患者出现复发，平均随访时间(3.7±2.6)个月，首次发病到初次复发的时间(8.3±1.8)个月。其中7例患者出现多次复发，复发间隔时间不等，5例患者出现单次复发，8例患者复发时症状与首次发病类似，其中4例患者表现为首次发病的部分症状。复发患者随访终点mRS评分为2分。4例患者随访终点mRS评分较首次发病治疗后高，其中2例正在复发治疗期中，其余复发患者随访的mRS评分均恢复到首次发病治疗后水平。

2.4 预后及其相关影响因素分析 根据终点随访时的mRS评分，将所有患者分为3组：完全恢复组、部分恢复组和预后不佳组，并对3组患者首次发病临床表现及影像学资料进行对比。首次发病伴有意识障碍、癫痫发作、胼胝体及以外病灶的比例在3组间差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

3 讨 论

MBD是一种以选择性的胼胝体对称性脱髓鞘或坏死为主要病理特征的少见的神经系统脱髓鞘病变。MBD的病因和病理生理机制尚不清楚，多数学者认为与长期酗酒有关，酒精中毒对营养代谢和中枢神经系统均有损害作用，是一种神经抑制剂[4]。本组患者中90%的人长期大量酗酒，长期大量饮酒导致消化系统功能紊乱，B族维生素吸收障碍，硫胺素TPP合成减少，导致髓磷脂合成与代谢受阻，而胼胝体中髓磷脂含量相对较高，当B族维生素不足时最易发生脱髓鞘性改变，造成代谢障碍。多数MBD患者对维生素、硫胺素治疗敏感[5]，但其长期治疗的相关研究仍然较少，因此也越来越受到国内外学者的广泛关注。

表2 30例MBD首次发病临床及影像学资料对比

注：a为χ2，其余为F值；维生素治疗时机指首发症状出现至开始使用维生素治疗的时间

本研究首次发病具意识障碍的19例患者中，53.33%的患者遗留有不同程度的认知功能异常。首次发病具有癫痫发作的14例患者中，85.71%的患者遗留有不同程度的症状。许多抗癫痫药物靶向目标为阳离子通道，会影响细胞内外水平衡导致细胞毒性水肿[6]，长期服用抗癫痫药物治疗或突然停药可能使预后更差。另外胼胝体区域(特别是中央区)较其他地方含水量多，其调节电解质平衡的机制可能存在缺陷和不足[7]，低钠血症引起胼胝体细胞晶体渗透压降低，自由水进入细胞增多，从而导致髓鞘间或髓鞘内一过性水肿，引起细胞毒性水肿[8-10]，低钠血症可能加重患者的预后。

MBD的早期诊断主要依靠临床病史和磁共振检查[11-12]，早期诊断和及时治疗能大大改善患者的生存和预后，MRI检查对MBD的诊断尤为重要。MBD病灶大多位于胼胝体膝部、压部，甚至累及整个胼胝体。病变主要波及胼胝体中层纤维，而上、下边缘纤维较少受累，形似“三明治”征[13]。病灶分布以胼胝体为中心，也可累及胼胝体以外的脑白质，中线两侧基本对称，较少出现偏侧损伤，向上波及半卵圆中心、额顶叶皮层，向下可累及脑桥等[14-15]，极少波及大脑皮质，累及白质尤其是皮质受累的患者预后较差，常在短期内死亡[16]。根据起病时有无昏迷或严重的意识障碍，Heinrich等[17]将伴胼胝体以外损伤的MBD临床放射学分类为Type A和Type B[18]。Type A患者多以意识障碍，甚至昏迷起病，多伴有痫样发作、椎体束征和肌张力增高，且影像学上显示胼胝体全部受累，一般预后较差，可在数月内发展至死亡。Type B患者多以淡漠、谵妄起病，少有肌张力升高及痫样发作，影像学上显示胼胝体部分受累，较A型患者预后好。本组患者22例属于Type A，8例属于Type B，提示以意识障碍、痫样发作起病伴胼胝体以外病灶的患者预后不佳，与文献报道基本一致。

我们对3组首次发病临床资料进行对比，结果表明：首次发作伴意识障碍、癫痫发作的患者在预后不佳组所占比例远大于另外两组。同时，3组患者首次发作影像学资料对比表明，首次发作伴胼胝体及以外病灶的患者在预后不佳组所占的比例远大于另外两组。因此，本研究得出以下结论：首次发病表现为意识障碍、癫痫发作、胼胝体及以外病灶可能为疾病预后不佳的危险因素。