个性化设计单侧穿刺PKP治疗中上胸椎椎体压缩性骨折

宋偲茂，熊小明，万 趸，石华刚，邓轩赓，侯 伟，顾 韬

(四川省骨科医院脊柱外科，四川 成都 610041)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨科临床常见的疾病，常常发生在胸腰交界段。经椎弓根入路PKP治疗胸腰段或者腰椎椎体压缩性骨折是有效安全的。但因中上段胸椎(T1～T9)的解剖特点：椎体小、椎弓根细、毗邻重要器官和胸椎生理性后凸，在这个特殊部位进行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有巨大的挑战性。我们选择2014年1月至2015年12月共计54例中上胸椎压缩性骨折患者，通过术前个性化设计单侧穿刺入路行PKP手术取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2014年1月至2015年12月，54例患者(共95节椎体)因骨质疏松性中上胸椎椎体压缩骨折在我科行PKP治疗。其中：男5例，女49例；年龄50～82岁，平均68.11岁；病椎分布：T31例，T42例，T52例，T69例，T714例，T818例，T916例，T104例，T117例，T126例；29例患者1个节段，13例患者2个节段，8例患者3个节段，4例患者4个节段。所有患者按入院顺序编号，采用CT图像个性化设计穿刺入路。术前均行X线片、CT、MRI、骨密度等检查，无绝对手术禁忌证。

1.2 操作方法 术前用PACS软件在CT影像上测量绘制单侧经椎弓根旁入路需要的相关数值，如穿刺入路的内倾角度、穿刺点的旁开距离、穿刺点到穿刺通道骨性结构起点深度及穿刺通道深度[1]。

全麻。患者俯卧位，消毒铺巾后，C臂X线机透视定位责任椎体并与之垂直，再次确定正位片上棘突在中心，上下终板平行呈“一”线征，侧位片上椎弓根切迹、上下终板及椎体后壁也都呈现“一”线征。以术前测量的值在责任椎体体表标记头侧穿刺，穿刺针以术前测量的角度逐层进入到穿刺通道骨性结构起始部，C臂X线机透视确定穿刺针位置符合术前计划，然后继续进针到达椎弓根外上方皮质，前后位X线透视证实针尖位于椎弓根卵圆形投影外上缘，侧位透视下，保持进针方向继续击入穿刺针，使针尖位于椎体前1/3，其前后位投影位于或稍越过棘处。然后置入球囊，用离子型造影剂液压扩张复位椎体，后取出球囊。调和骨水泥，待骨水泥呈牙膏状时进行推注注射，低压推注填入骨水泥有效充填椎体。发现渗漏即刻停止。第1个1.5 mL骨水泥推注时，每0.5 mL透视1次，余下骨水泥推注时每0.25 mL透视1次，侧位透视显示骨水泥达到椎体后缘前1/5时，正位片证实骨水泥分布均匀或者发现骨水泥渗漏后停止推注。术后平卧24 h下床活动。骨质疏松症按临床指南治疗。

1.3 观察指标 观察伤椎Cobb角，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛程度；Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价患者日常活动功能障碍程度并分别在术前，术后1 d、3个月、12个月及末次随访记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，评分数据采用配对t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者于术后2～5 d(平均3.3 d)出院，37例患者共63椎完成最终随访。平均随访时间(24.4±2.6)个月。

2.1 各期VAS评分、ODI、Cobb角比较 手术前、后VAS评分、ODI、Cobb角和比较差异有统计学意义。见表1。

表1 各期VAS评分、ODI、Cobb角比较

注：1)与术前比较P<0.05

2.2 并发症 本研究中均无神经损伤、肺栓塞、感染等并发症。

3 讨 论

3.1 中上胸椎解剖特点 中上胸椎相对较细的椎弓根和较大的生理性后凸，对PKP手术提出了特殊的解剖学挑战[2]。胸椎椎体自下而上逐渐变小；椎弓根逐渐变得细小；椎弓根与椎体的内倾角渐变小，椎弓根下倾角逐渐变大[3]；胸椎周围软组织结构复杂，胸膜反折线与椎弓根外下壁直接接触，完全经椎弓根基底或穿刺过深会威胁肺及节段血管[4]。胸椎管较小，脊髓紧贴于椎弓根内侧壁，神经根分别紧贴椎弓根上下壁，穿刺过于偏向内侧可损伤脊髓；过于偏向头侧或尾侧可能损伤神经根。胸椎由于受肩关节、肩胛骨、肋骨甚至内脏器官遮挡，术中透视较为困难[5]。骨质疏松性骨折患者常伴有脊柱后凸、侧凸、旋转畸形。这些特点使得中上胸椎椎体成形术穿刺相对困难、手术风险高[6]，华人T4～T6胸椎椎弓根平均直径≤4 mm[7]，大大增加了经椎弓根将球囊放置中央的难度[8]，因此经椎弓根穿刺不适用于中上胸椎手术[9]。胸椎解剖上有肋椎关节和肋横突关节存在，他们将椎管和胸膜隔开，T4～T12的各个椎体在透视引导下单侧或双侧经肋椎关节PVP/PKP手术[10]，没有发生与套管和水泥注射有关的并发症[11]。本组病例个性化所设计的单侧穿刺路径基本经胸肋关节，术中未发生穿刺相关并发症。

3.2 穿刺的安全性和准确性 准确而安全的穿刺建立工作通道是椎体成形术成功的前提。胸椎椎弓根细，压缩严重和骨质疏松常常导致影像不清晰，穿刺失败更易发生，因此有学者通过CT引导[12]、术中三维导航[13]等方式保证穿刺路径的准确性和安全性，但是受场地和经费等限制不利于广泛开展。应用CT数据通过影像工作站个性化设计穿刺路线、精确测量穿刺的距离、角度，这样能够缩短手术时间，保证穿刺安全准确，而且能减少X线暴露时间[14，1]。

3.3 单侧穿刺手术入路优势 Steinmann等[15]采用生物力学方法在体外评估了经单侧椎弓根单球囊PKP和经两侧椎弓根双球囊PKP对骨折椎体强度、刚度及高度变化的影响，发现两者在结果上无显著性差异，为单球囊PKP提供了理论依据。临床研究发现单侧和双侧穿刺行PVP和PKP治疗OVCFs均可获得良好的止痛效果。单侧穿刺可减少对皮肤软组织的损伤、降低皮下血肿的发生率[16]、穿刺风险[17]及穿刺导致的术后疼痛[18]。Song等[19]认为单侧穿刺PKP手术在影像学和临床效果上与双侧穿刺PKP无差异。印飞等[6]认为单侧穿刺行 PKP 治疗中段胸椎 OVCFs 具有与双侧穿刺相似的疗效，且单侧穿刺能明显降低手术时间、术中透视次数及费用。

应用CT影像测量设计单侧穿刺路径PKP治疗中上胸椎椎体压缩性骨折想要减少穿刺并发症，我们体会：(1)不轻易否定术前CT测量数据，尤其是穿刺点距棘突中线距离和穿刺针角度；(2)需要清晰度高的透视设备；(3)定位画线后再次透视确定棘突中线准确性；(4)鼓锤敲击穿刺，保持进针稳定性；(5)掌握透视下解剖结构，尤其是正位像穿刺针针尖到达椎弓根内侧缘时，侧位像针尖位置超过椎体后壁1～2 mm；(6)无须刻意强调经入路的命名，以术前影像学设计为准。综上所述，中上胸椎PKP手术只要术前精心准备，个性化设计穿刺路径，分步推注骨水泥便能够取得良好的治疗效果。