国内甲状腺影像报告和数据系统的运用现状与对策

岳林先，陈 琴

(四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

超声是检测甲状腺病变最重要的影像学诊断方法，但甲状腺超声报告较杂乱，有描述性的“占位、肿块”，有病理性的“腺瘤、结甲”，有不确定带“？”等结果。近几年甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)在一些大医院成为主流，但在不同地区、不同医院，甚至同一医院的超声医师间分类方法也不相同，影响了临床判断并干扰了学术交流。本文收集中国知网(CNKI)收录的TI-RADS论文，分析国内TI-RADS分类运用情况。

依照BI-RADS(breast imaging reporting and data system)分类方法，Horvath和Park在2009年、Kwak在2011年分别发表了甲状腺超声报告和数据系统(TI-RADS)，制定了超声征象的术语和分类方法，Park采用12个超声征象、Horvath采用10个超声征象，Kwak采用5个超声征象[1-3]。3位作者的分类方法、恶性风险各不相同(表1)[4]。在这以后，国际国内超声界广泛采用这3位的TI-RADS分类，用于鉴别甲状腺结节的良恶性质[5-8]。

表1 3位作者的TI-RADS分类方法

注：此表引自聂芳

1 国内TI-RADS分类

自Horvath、Park和Kwak发表了类似BI-RADS分类的TI-RADS分类后，国际超声界相继模仿和实验。2011年后国内开始有TI-RADS论文发表，2014年后逐年增多。中国知网收录的TI-RADS分类文章2011—2017年共258篇，2011—2013年28篇，2014—2017年230篇。由于甲状腺与乳腺的组织机构、疾病种类和声像图表现不同，国内超声界在探索中“百花齐放”，分类方法有13种。在各家的分类中，仅5类一致，其他各类皆不相同。2014—2017年国内文章84.78%(195/230)采用前3位作者的分类方法，自创的“改良”分类方法15.21%(35/230)。

国内TI-RADS分类方法有13种，除采用Park、Horvath、Kwak的分类方法外，自创的“改良”方法大致是：有将“Category”称为“分级”和“分类”；分类符号有用罗马数字和阿拉伯数字；1、2、3、4类皆有不同的亚型，亚型有英文的大写和小写，也有用罗马数字表示；有5篇文章将甲状腺结节超声征象进行评分并与TI-RADS分类结合；有将结节的血流信号纳入分类；有将颈部淋巴结纳入分类；有将弹性成像和超声造影纳入分类和用于修正TI-RADS分类等[9-13]。

国内TI-RADS分类2011—2013年多采用Park分类，以硕士论文为主。2014—2017年83.34%(194/230)的论文采用Park、Horvath和Kwak的分类，他们各占15.46%(30/194)、30.41%(59/194)和54.12%(105/194)。2017年Kwak分类占61.64%(45/73)，Horvath分类占17.8%(13/73)，Park分类占10.95%(8/73)，Kwak的分类已经成为国内TI-RADS分类的主流。

2 TI-RADS分类与新技术的运用

TI-RADS分类与超声弹性成像结合的文章占29.45%(76/258)，针对3～4类结节，探索提高鉴别诊断甲状腺恶性结节效能，弹性成像对甲状腺结节的组织硬度做出判断，是一项发展中的超声新技术。无论是压力弹性、剪切波弹性对甲状腺结节的诊断价值都不如二维声像图，二维声像图与弹性结合可以提高诊断效能[14-18]。

TI-RADS分类与超声造影结合的文章占6.97%(18/258)。甲状腺乳头状癌(TPC)一般为乏血供病变，超声造影为不均匀低增强，良性增生性结节为富血供病变，造影为高增强。根据超声造影的表现修正TI-RADS分类，如果低回声结节造影表现高增强、边界清楚，由二维的4B、4C可降级为4A或3类，反之3类或4A结节造影后呈不均匀低增强，可提高到4B或4C。但仍有5%～10%的TPC超声造影表现为高增强，会干扰对恶性结节的判断。多篇文章提到超声造影能增强医师鉴别诊断的信心。应该强调的是超声造影只是二维的补充手段，二者结合才能提高诊断的准确性[19-22]。

甲状腺的TI-RADS分类与超声造影和弹性成像结合的文章较多，二维超声与造影和各种弹性成像结合称为“多模态”研究，其目的是完善TI-RADS分类和提高对恶性结节诊断的准确性。单独的TI-RADS二维超声分类、超声弹性成像、超声造影诊断甲状腺恶性结节的敏感性、特异性及准确率分别为68.5%、57.4%、61.1%，81.5%、86.4%、82.1%及83.3%、86.1%、85.2%，三者联合诊断甲状腺恶性结节的敏感性、特异性及准确率分别为88.8%、96.3%及93.8%，均较TI-RADS分类、弹性成像、超声造影单独诊断的敏感性、特异性及准确率高，差异均有统计学意义[23-26]。

TI-RADS分类与病理结合的文章占8.77%(25/285)，一是穿刺病例，二是验证分类与穿刺病理的符合率。李芹芹等[27]对2901例甲状腺结节行超声引导的细胞学穿刺，细胞学诊断与术后病理诊断符合率99.5%，甲状腺乳头状癌占99.01%，TI-RADS 4A～5 类的恶性率81.42%，代表了国内的最高水平。但是，良性结节的穿刺率(49.53%)、直径≤5 mm 结节562例(19.37%)例、直径5～10 mm结节1244例(42.88%)，穿刺率太高。超声和临床医师对TI-RADS分类的认识有待提高，掌握结节穿刺的适应证还不够准确[27-29]。

有几篇“改良”的TI-RADS分类文章，将甲状腺结节内血流信号和颈部转移淋巴结纳入分类。前述3位作者和2015年ATA及2017年ACR的TI-RADS分类中都未涉及结节的血流信号和颈部转移淋巴结。(1)鉴别甲状腺结节的实性和囊性，血流信号具有肯定的诊断价值；增生结节一般是血流信号丰富，腺瘤常出现环状血流信号，恶性结节一般是血流信号稀少；虽然TPC为乏血供病变，但部分TPC血供丰富杂乱，可能代表恶性程度高和容易转移；不论是良性和恶性结节对血流信号都没有统一认识，还要受设备的敏感性和量程设置的影响[30]。(2)约20%TPC发生颈部Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ区的淋巴结转移，超声对Ⅵ区淋巴结检出率低；TPC转移淋巴结具有特征性，如等回声、微钙化和囊性变，对甲状腺结节的鉴别具有肯定的诊断价值，甲状腺结节伴颈部淋巴结转移应该判为TI-RADS 5类。国内超声界对TPC伴颈部淋巴结转移有很深的体会，这与国内超声医师更专业、更有经验有关[31-32]。

3 TI-RDAS分类的临床运用

人群中被超声检出甲状腺结节达13%～68%[33]，TI-RADS分类在甄别甲状腺结节的良恶性、选择穿刺、降低穿刺率和提高穿刺的阳性率方面作用明显，自2014年后越来越多的作者采用Kwak分类。甲状腺恶性病变90%以上是TPC，TPC分化程度较高，表现“惰性”发展缓慢。基于对TI-RADS的运用和掌握，在较多医院的临床运用中，2、3类结节不需穿刺，4A的恶性风险5%～10%，1年后复查；4B结节建议穿刺，如果穿刺阴性，半年后可再次穿刺；4C和5类是较为典型的恶性病变，应该积极手术。恶性结节直径≤5 mm穿刺的假阴性率较高，建议穿刺阈值在7 mm以上；对直径大于10 mm的4B、4C类结节，如果血流信号不丰富，可采用粗针穿刺，能获得更多的细胞和组织学病理诊断。郑丽萍等[34]采用Kwak的5个恶性超声征象制作了TI-RADS分类软件，明显提高了对恶性结节的诊断效能，ROC曲线下面积0.94，诊断甲状腺癌的敏感度85.3%，特异度83.2%。有多篇研究性文章以4B为节点，2～4A类为良性，4B～5类为恶性，其敏感度、特异度和准确率为85.10%、88.71%和87.98%，约登指数0.738，kappa值=0.767[34-35]。

4 对不同TI-RADS分类的评价

2009年Horvath提出10种超声征象，Park提出12个超声征象，Horvath和Park TI-RADS分类的超声征象、分类方法和恶性的百分率都不同。2011年Kwak采用5种超声恶性征象：实性、低回声或极低回声、边界不清、微钙化和纵横比>1，该分类方法和诊断效能与BI-RADS分类相似。国内，章晶等[36]采用Kwak方法对810个甲状腺结节进行前瞻性验证，TI-RADS 2～5 类的实际恶性百分率分别为0、0.5%、4.6%、25.0%、73.0%、94.0%，与Kwak的理论恶性百分率0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9% 有很高的符合度，与病理结果对照的ROC曲线下面积为0.81。与Horvath和Park的TI-RADS分类标准相比，Kwak的5种超声征象定义明确，实际运用更容易操作。有研究结果显示，Park的分类采用数学模型，较烦琐而难以操作，敏感性和特异性低于Horvath和Kwak分类，Kwak的TI-RADS分类与BI-RADS 分类相同，简便实用，可操作性强，效能与BI-RADS分类基本一致，被临床和科研广泛应用[37-38，4]。

5 TI-RADS新分类的影响和应对

2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)发表的《成人分化型甲状腺癌诊治指南》提出甲状腺结节的超声风险分层评估，并且依据超声风险分层提出相对应的细针穿刺活检的指征及随访和治疗[39]。刘如玉等[40]采用Kwak的TI-RADS分类与ATA分层方法比较研究，两者具有较好的一致性(kappa值=0.97)。2017年美国放射学会发表了ACR TI-RADS分类白皮书[41]。ACR TI-RADS(2017)采用类似 Kwak的5种超声征象，分成TR1、TR2、TR3、TR4和TR5，无亚型，TR5的恶性风险>20%。ACR最有价值的是规定了复查时间和穿刺阈值。这两种分类方法、解释和诊断效能有较大不同。由于ACR的巨大影响力和权威性，势必影响临床和超声、医院间的沟通，并干扰目前国内运用较为成熟的TI-RAADS分类。

国内超声界的TI-RADS分类已经走过7年的历程，经过逐步筛选，基本认同Kwak的TI-RADS分类，该分类方法与BI-RADS分类基本一致，临床和科研结果也达到了BI-RADS分类的效能。TPC占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，少部分TPC超声恶性征象不明显，与良性征象重叠，有少部分将TPC误判为2～3类[42]，有必要规范和培训TI-RADS分类。TPC相对惰性，发展缓慢，TI-RADS分类对甲状腺结节的监测、复查、筛选穿刺和选择恰当的治疗方法有非常重要的作用。正在各地兴起的甲状腺结节的热消融治疗，在保证治愈的前提下，无损伤无瘢痕又保留了甲状腺功能，尤其适合未生育的年轻女性患者[43-44]。国内超声医师对甲状腺癌颈部淋巴结转移有深刻认识，对TPC的诊断具有肯定诊断价值。超声医师同时要做甲状腺和乳腺诊断，多数医院的甲状腺和乳腺外科为同一科，甲状腺和乳腺(BI-TI-RADS)分类一致，容易掌握和沟通。国内甲状腺分类有必要达成共识，推荐统一的TI-RADS分类标准，规范检查和诊断报告。