LCP结合克氏针治疗Mayo ⅡB型尺骨鹰嘴粉碎性骨折

李立东，苏立新，宫中平，张书利，齐 威，苏铁柱，宗双乐

尺骨鹰嘴骨折占上肢全部骨折的10%[1]。移位稳定的鹰嘴骨折(Mayo Ⅱ型)占所有尺骨鹰嘴骨折的85%[2]，其中粉碎的尺骨鹰嘴骨折(Mayo ⅡB型)加大了复位难度，尺骨鹰嘴关节面的解剖复位非常困难，对临床医生形成了挑战。众所周知，克氏针张力带技术是治疗尺骨鹰嘴简单横行骨折的金标准[3]，但对于尺骨鹰嘴粉碎骨折则存在很大的弊端，由于张力带的加压作用易导致鹰嘴半月切迹医源性短缩移位，而解剖锁定接骨板(LCP)则能提供坚强稳定的固定。本研究回顾性分析2014年3月—2017年3月采用LCP结合克氏针治疗Mayo ⅡB尺骨鹰嘴粉碎骨折,取得了满意疗效。

临床资料

1 一般资料

本组研究病例19例，男性12例，女性7例；年龄20～65岁，平均40．5岁；左侧10例，右侧9例。所有患者为新鲜闭合骨折，均无神经及血管损伤，不合并尺骨冠状突骨折、肘关节脱位等损伤。根据Mayo分型[4]，均为Mayo ⅡB型。致伤原因:道路交通伤7例，高处坠落伤7例，摔伤5例。受伤至手术时间3～8d，平均为5.5d。术前均常规行肘关节正侧位X线及患侧肘关节CT重建检查。

2 手术方法

患者取仰卧位，臂丛麻醉，上臂上1/3常规绑扎气囊止血带。屈肘90°于胸前，前臂下方放置软垫。取肘后正中入路，由肘上4cm向下切开，长10～14cm。由于肘后皮肤软组织相对菲薄，切口于肘后鹰嘴尖处曲线弯向尺骨鹰嘴桡侧，避免肘关节后侧切口被压磨损伤。依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露骨折断端，自骨折断端向两侧进行少许骨膜下剥离，显露内侧骨折块时避免损伤尺神经，直视下复位固定骨折块。复位时应以远侧骨折端和肱骨滑车为解剖标志，复位顺序应先固定远端骨折块，后近端骨折块，先前侧关节面骨折块，后背侧骨折块。术中应先以克氏针临时复位固定远端关节面骨块至远端主骨折端，小心探查复位关节面碎片，使之与肱骨滑车表面相匹配。由于骨折块大小不等，以粗细合适的克氏针固定骨折端，最后伸肘位复位固定肱三头肌腱附着的近端骨折块。由于接骨板近端设计因个体差异解剖匹配较差，而且近端骨折块一般较小且骨折块碎，而螺钉直径较粗，用螺钉固定会加重骨折块劈裂甚至导致骨块后期撕脱移位。故笔者更倾向于使用多枚克氏针进行复位固定，可以弥补接骨板设计的缺陷。对于骨折端复位后存在骨缺损的患者应予以髂骨植骨，以利于鹰嘴关节面的解剖复位及骨折端的早期愈合。最后使用解剖锁定接骨板固定骨折断端，确认接骨板与尺骨背侧贴附良好。在骨折的远近端依次置入锁定螺钉，使恢复正常对位对线。最后检查屈伸活动肘关节见关节及骨折端稳定，拍片证实骨折复位良好。放松止血带，冲洗创口，彻底止血，留置引流，逐层闭合伤口。无菌敷料包扎，肘关节石膏夹板外固定保护。

3 术后处理

术后肘关节石膏夹板固定于半伸直位，以减少骨折端的张力。术后第3天开始行肘关节被动屈伸活动，每次活动用力至患者最大耐受程度。每天早中晚被动活动锻炼肘关节各3～4次。术后2周伤口拆线后，予以拆除石膏夹板，指导患者主动进行肘关节的屈伸活动。X线片示骨折愈合后方可进行负重功能活动。

4 随访指标

随访时采用Broberg-Morrey评分[5]对肘关节功能疗效进行评分，包括4个方面：活动度(40分)、抓握能力(20分)、肘关节稳定性(5分)和疼痛(35分)，总分100分。95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，小于60分为差。随访时均拍摄肘关节正侧位X线片，用以评价骨折愈合、内固定物失效及复位丢失等。

结 果

本组19例患者术后均获得随访，随访时间12～30个月，平均18.5个月。所有患者均在3～5个月愈合，平均愈合时间3.8个月。术后未发生克氏针针尾退出，无螺钉松脱、内固定失效等。术后发现肘关节尺骨鹰嘴关节面复位部分丢失1例，但未引起明显功能障碍。术后1年随访按照Broberg-Morrey肘部骨折疗效评分标准评定，Broberg-Morrey评分平均(85.8±4.7)分。其中优8例，良9例，可2例，优良率89.5%。肘关节屈伸活动度平均为0°～134°。伸直受限10°以上患者为2例，约占11%。典型病例见图1。

a b c d

图1 患者男性，45岁，摔致致右肘尺骨鹰嘴骨折(Mayo ⅡB型)。a.术前正侧位X线片;b.右肘关节CT重建示尺骨鹰嘴粉碎性骨折；c.术后正、侧位X线片示LCP及粗细不等多枚克氏针固定，骨折复位良好;d.术后1年内固定物取出后正、侧位X线片示右侧尺骨鹰嘴骨折愈合良好，鹰嘴关节面愈合平整，骨折无复位丢失、无异位骨化等并发症

讨 论

尺骨鹰嘴为肱尺关节组成部分之一，对肘关节活动和稳定提供重要的支持作用。尺骨鹰嘴骨折属于关节内骨折，由于伸肘装置肱三头肌的收缩，近端骨折块移位明显，重建关节面，恢复肘关节的稳定性只是手术治疗的基本要求，更要求固定牢固以满足早期功能锻炼的需要，因此选择恰当的内固定物，是不同类型尺骨鹰嘴骨折治疗的关键。传统克氏针加张力带钢丝是治疗尺骨鹰嘴简单横行或短斜行骨折的经典术式。但对于粉碎性或长斜行的尺骨鹰嘴骨折，由于不能耐受持续加压作用，导致尺骨鹰嘴半月切迹医源性短缩移位，很难达到理想的固定效果。

应用张力带固定应具备以下3个基本条件:(1)内固定物承受张力;(2)骨骼承受压力;(3)对侧皮质有完整的支撑。由于Mayo ⅡB型骨折常常是直接暴力引起,故尺骨鹰嘴或尺骨近端的骨折多为粉碎性。此类骨折形态不具备张力带固定的3个基本条件,如应用张力带固定会造成鹰嘴压迫和变短,使半月切迹与滑车关节面对合异常,导致关节活动受限和创伤性关节炎的发生。近年来随着LCP的出现，其在治疗复杂性或伴有骨质疏松的尺骨鹰嘴骨折方面显示出了较大的优势。尺骨鹰嘴LCP既能够起到坚强的内固定作用,又不会对骨折断端进一步压缩。同时对于存在骨缺损需要植骨的患者，可以对植骨后的骨折端起到很好支架作用，达到了静力固定的状态,有利于骨折愈合。解剖型LCP由于角度稳定特性提供了牢固的机械固定。锁定接骨板技术联合了拉力螺钉加压使骨连结直接愈合，不需要普通接骨板所需的骨与内植物之间存在摩擦力，而是将压力通过螺钉与接骨板的角度稳定性设计传导至接骨板。由于尺骨鹰嘴近端半月切迹关节面结构的存在，只允许单皮质螺钉使用，所以锁定螺钉就成为首选。锁定螺钉即使单皮质固定仍能提供足够的稳定性，这一点对于Mayo ⅡB型小骨折块的固定至关重要[6- 7]。肘关节在屈曲时鹰嘴骨折的背侧面为张力侧，所以尺骨鹰嘴接骨板应该放在尺骨的后方,起到张力带的作用,能发挥最大的生物力学稳定性[8]，可以对抗肌肉的纵向拉力。Gordon等[9]从生物力学证实后侧接骨板优于内外侧联合双钢板固定方式。本组研究中，患者均应用后侧解剖锁定接骨板固定，因为其近端的螺钉可以和其他的螺钉呈几乎垂直交角,在骨折的局部形成了三维立体固定的效果,增加了钢板抗旋转、张力、牵拉力的作用。

由于本组研究中Mayo ⅡB型尺骨鹰嘴粉碎性骨折，笔者对于近端鹰嘴突骨折块较小且粉碎严重的病例均采取LCP联合克氏针固定尺骨鹰嘴近端的办法。由于接骨板技术自身设计的限制，接骨板后侧最近端螺钉只能提供唯一螺钉固定，且近端小骨折块在矢状面上存在被撕裂切割的风险[10]。若近端骨折块相对较小，无法行螺钉固定，即使勉强进行锁定螺钉固定，内固定失效风险会大大增加。并且在放置锁定钢板时，注意应将钢板放置于中立位置，以免钢板发生偏斜导致螺钉无法完全发挥最大固定效用，导致固定失败。术中需根据骨折块的大小，选用多枚克氏针进行复位固定，可以弥补接骨板设计的缺陷。且克氏针针尾应埋入肌腱内，并缝合劈裂开的肱三头肌腱，覆盖针尾，减少针尾退出可能，且术后康复期不容易形成滑囊,患者舒适度好。所有患者无一例发生针尾退出。本组术后1例发生尺骨鹰嘴关节面复位部分丢失，术后分析原因是由于患者尺骨鹰嘴骨折粉碎且伴有骨质疏松，未行手术植骨治疗，导致后期出现鹰嘴骨折关节面复位丢失。因此笔者强调术中对于骨质疏松患者且骨折粉碎患者应果断植骨治疗，以防后期出现骨折复位丢失。对于鹰嘴突骨折块切除并肱三头肌止点重建的治疗方案虽然手术可简单化，但由于破坏了肘关节的稳定性，所以不能作为一线治疗方案，只能在内固定失败后的患者方可应用。

尺骨鹰嘴骨折术后，最大伸肘范围受限较最大屈肘范围受限常见[7]。Veillette和Steinmann[11]主张术后第1天即开始被动活动，并且不用支具保护。这样可能会引起患者明显疼痛和抵触情绪，使得康复锻炼难以顺利进行。笔者采用术后肘关节石膏夹板固定于半伸直位，以减少骨折端的张力。术后第3天炎性期过后，即开始行肘关节被动屈伸活动，每天早中晚被动活动锻炼肘关节各3～4次。术后2周予以拆除石膏夹板，指导患者主动进行肘关节的屈伸活动。随访结果显示伸直受限10°以上患者仅占11%。表明康复措施是有效的。Giacomo等[12]研究分析发现肘关节屈伸活动受限主要与选择偏大的接骨板明显相关，而与骨折端粉碎程度相关性不大。在本研究中未发现由接骨板引起的鹰嘴窝撞击征，这可能与解剖锁定接骨板的良好塑形有关。笔者认为在临床上应选用大小合适、塑形良好的解剖锁定接骨板，以减少因内固定物匹配不良引起的肘关节活动障碍等并发症。尺骨鹰嘴骨折术后较易出现创伤性关节炎[13]，其发生主要与尺骨鹰嘴关节面未能解剖复位有关。本研究中Mayo ⅡB型尺骨鹰嘴粉碎性骨折，由于骨折粉碎且骨折累及尺骨鹰嘴关节面，故采用LCP联合克氏针固定尺骨鹰嘴的方法能够有效重建和固定尺骨鹰嘴关节面小骨折块，利于骨折的牢固固定及早期功能锻炼，减少术后创伤性关节炎的发生。

综上所述，LCP结合克氏针治疗Mayo ⅡB尺骨鹰嘴粉碎性骨折能够达到稳定固定，并允许进行早期肘关节功能锻炼，取得了良好的临床效果。当然本研究也存在一些不足，本研究为回顾性研究，未设随机对照组。随着后期研究的深入，笔者会进一步积累完善更多的相关病例资料。