多学科联合治疗多发伤合并坏死性筋膜炎7例体会

李大伟，赵 刚，唐宇峰，张 颖，张众惠，崔 萌，杨明宇

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是由细菌感染引起的皮下组织和筋膜广泛性坏死的感染性疾病，多由溶血性链球菌和厌氧菌混合感染引起，具有发病急、进展快等特点，如误诊或处理不及时会造成严重的后果，甚至中毒死亡[1]。创伤性坏死性筋膜炎(traumatic necrotizing fasciitis，TNF)是创伤后细菌感染继发的软组织及深筋膜广泛坏死，病死率12%～35%[2],约有20%的患者需要截肢和30%的患者会有不同程度功能障碍[3]。因此，提高对该病的临床认识并做到早期诊断非常重要。多发伤患者合并坏死性筋膜炎是TNF的一种特殊类型，病情危重，进展迅速，临床上处理棘手，一旦错过最佳治疗时机或治疗方法不得当，将会引起肢体坏死、败血症、多器官功能衰竭，甚至死亡。山东省千佛山医院创伤骨科自2012 年8月—2018年4月对7例多发伤合并NF患者采取多学科联合治疗的模式，通过早期使用广谱抗生素，早期彻底的清创，涉及会阴部及肛周感染患者早期行结肠造瘘术，持续氧灌注下负压封闭引流(VSD)，加强生命支持，纠正电解质紊乱等积极诊疗措施，有效提高了多发伤合并NF的抢救成功率、降低并发症发生率。

临床资料

1 一般资料

2012年8月—2018年4月山东省千佛山医院创伤骨科共收治7例多发伤合并NF患者，成年男性5例，儿童女性2例;年龄3～54岁，平均27.3岁。7例创伤患者均由外院转入笔者医院，从受伤到转院就诊时间1～15d，平均5.8d。NF发生部位: 1例发生于左下肢，2例发生于右下肢及会阴部，4例发生于下腹壁及会阴部。7例患者均为多发伤，主要外伤为骨盆骨折、股骨骨折、胫腓骨骨折、直肠破裂、会阴撕裂伤、颅脑外伤、肋骨骨折、大面积软组织挫裂伤等。

2 临床表现

7例患者入院时均伴有高热症状，38.2～39.4℃，平均38.9℃，其中1例反复多次出现寒战，2例患者神志不清，初步判断为感染性休克,其中1例皮下积气自会阴向上弥漫至颈部。4例患者出现患处胀痛，查体肢体肿胀，压痛明显，坏死皮肤大小不等，边界不清，部分结痂，周围大面积皮肤剥脱，伴有暗灰色斑，皮温降低，皮肤浅感觉异常; 1例患者左小腿出现张力性水疱，2例病变周围可触及捻发音并有坏死液化组织自创口渗出，伴有恶臭。手指试验均为阳性。

3 实验室结果

白细胞计数13.95～20.9×199/ L，中性粒百分比明显高于正常，部分患者多次输血及人血白蛋白后仍伴有贫血(血红蛋白80～102g/L)和低蛋白血症(白蛋白24.2～28g/L)，同时伴有不同程度肝功能损害(谷丙转氨酶59～114U/L、谷草转氨酶74～103U/L)，1例患者出现明显的凝血功能障碍(PT 19.9s,APTT 52.3s)。

以上7例患者临床症状及实验室检查结果分析均符合NF诊断标准[4]。其中5例患者NF发生在会阴、生殖器肛周区域，被诊断为Fournier坏疽。

4 治疗措施

4.1急诊手术治疗(创伤骨科团队) 7例患者骨折情况诊断明确，在转入笔者医院之前均已行简单外固定支架临时固定。患者急诊行坏死部位多切口清创引流作为TNF的首选治疗方法，手术原则为广泛切开病变部位、彻底清创、切除坏死筋膜和组织及充分引流。术中使用过氧化氢、生理盐水反复冲洗，然后将VSD医用海绵填充于患处全部腔隙内，用医用贴膜将创面及导管密闭。持续给予20～40kPa负压引流，同时通过多根导管输注5L/min的纯氧，持续导入创面及深层，24h持续负压吸引。为迅速控制炎症和防止感染坏死的组织扩散，常需在首次术后2～3d给予多次清创+负压封闭引流治疗。

4.2结肠造瘘(胃肠、肛肠外科团队) 2例患者因直肠破裂，在入院前已行直肠修补，入院后仍有粪水样大便流出污染创口，1例患者会阴撕裂伤创口被粪便严重污染，3例患者均有不同程度骨盆骨折，由胃肠外科团队立即行横结肠单口造瘘术,会阴部伤口使用过氧化氢、生理盐水反复清洗,应用VSD持续吸引。待会阴部创面愈合，约4～6个月后二次手术行横结肠造口还纳术。1例患者因皮下积气，在外院怀疑气性坏疽，笔者医院肛肠科团队结合患者未出现恶病质的症状体征，后细菌学证实为埃希氏产气杆菌，并非梭状芽孢杆菌，排除气性坏疽，充分切开引流等治疗后治愈。

4.3抗感染治疗(ICU团队) 抗生素使用遵循早期、足量、联合用药的原则，7例患者入院均选用头孢哌酮舒巴坦钠和替硝唑进行经验性治疗，根据药敏结果及时调整敏感抗生素，分别使用了如万古霉素、替考拉宁、亚胺培南、比阿培南等抗菌药物，同时加用替硝唑控制厌氧菌感染。经过长期的抗菌治疗，感染被有效控制。

4.4生命支持治疗(ICU团队) 7例患者除了严重感染之外，还伴有贫血、低蛋白血症、酸中毒及严重的电解质紊乱，同时伴有不同程度肝功能损害，这些都是致命的并发症。多发伤合并坏死性筋膜炎患者及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱也是治疗的重要举措。针对疾病的高代谢消耗以及多次手术引起的严重贫血、低蛋白血症需要间断输新鲜血浆、白蛋白、浓缩红细胞等。同时加强营养支持，包括肠内营养及肠外营养支持，以维持患者的正氮平衡。

4.5复杂创面的修复及二期骨折治疗(创伤骨科团队) 感染控制后，1例患者因左下肢肌肉坏死，毒素吸收导致急性肾功能不全，最终选择截肢。3例患者皮下组织大面积剥脱，与深筋膜之间形成巨大的腔隙，使用可调式负压封闭引流技术填塞促进肉芽生长，创腔逐渐缩小，给予游离植皮、转移皮瓣及应用皮肤牵张闭合器逐渐予以闭合创面。3例骨盆骨折入院前行外固定支架治疗，3个月拆除，未进一步手术，2例右侧股骨骨折患者二期去除外固定支架后，行切开复位+植骨内固定治疗。典型病例见图1。

a b c d e

图1 患者男性,23岁，道路交通伤9d入院。诊断：骨盆骨折，股骨干骨折，会阴撕脱伤。a、b.右髋部及会阴部皮下筋膜大面积坏死，给予多切口清除坏死筋膜组织，充分引流;c.横结肠造瘘后，会阴部及髋部坏死组织清创，使用VSD促进肉芽生长;d.经过多次清创引流，创面肉芽新鲜;e.伤后3个月，创面逐渐愈合，拆除骨盆外固定出院，二期治疗股骨骨折及结肠还纳

结果

7例患者均治愈出院，住院时间23～151d，平均84.7d，ICU治疗时间8～12d，平均11d。1例患者因皮下积气；充分切开引流等治疗后，2周后再创面VSD覆盖，创面治愈后，股骨切开复位内固定治愈。3例大腿、会阴、骶尾部及下腹部严重多发皮肤剥脱伤患者经上腹部结肠造瘘术，创面软组织肉芽新鲜红润，多次游离植皮成活+转移岛状皮瓣+皮肤牵张闭合器逐渐予以闭合创面后治愈出院，随访中。2例骨盆骨折、右侧股骨骨折伴有大腿、会阴部严重皮肤剥脱伤患者经上腹部结肠造瘘术，创面被新鲜肉芽组织覆盖，游离植皮成活后出院，二期行股骨骨折切开复位内固定植骨术，随访中。2例大腿、会阴、骶尾部及下腹部严重多发皮肤剥脱伤患者经上腹部结肠造瘘术，创面软组织肉芽新鲜红润，多次游离植皮成活+转移岛状皮瓣+皮肤牵张闭合器逐渐予以闭合创面后治愈出院，随访中，1例3岁儿童，胸腹及四肢碾压伤，膈疝术后并发颅内大面积脑梗死，经治疗脓毒血症纠正，创面行清创、VSD覆盖及游离植皮后创面愈合出院。

讨 论

NF多见于男性，文献报道的男女比例201∶1.4～201∶10 不等[5-6]，平均发病年龄为50.9岁[7]。而TNF患者常常因为严重外伤或多发伤如骨折、腹部脏器损伤、泌尿系统损伤、皮肤软组织剥脱等病情严重，在处理原发伤时，坏死性筋膜炎容易被忽视，甚至漏诊，导致严重后果甚至死亡。因此，需要医生抢救及治疗多发伤患者时，重视本病的早期临床特点，及时做出诊断。NF早期会出现压痛、 肿胀、 红斑，疼痛与局部皮肤损伤的严重程度不一致。中期由于营养血管遭破坏且血管栓塞，皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死，疼痛加重并出现发热、脱水、意识淡漠等全身中毒症状。晚期皮肤发黑，皮下组织和浅筋膜、深筋膜呈进行性、广泛性坏死液化，并出现休克、凝血功能障碍、MODS 等严重并发症。同时应借助实验室检查及CT、MRI等辅助检查明确诊断。手指实验被认为是NF诊断的最佳方法[8]。NF病情进展迅速，一旦诊断明确，需立即做出积极有效的治疗方案。

(1)及时、彻底清创、引流是提高NF存活率的唯一有效办法[8]。如在24h内未能彻底清创，患者病死率上升9倍，如清创不彻底，患者病死率可由4%上升至38%[9]。

(2)早期应用足够广谱抗生素是治疗的重要辅助手段。80%的NF病例类型为多种细菌混合感染，大多合并厌氧菌感染。本组7例患者分泌物及坏死组织均行细菌培养均为多重耐药菌，如产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阳性的大肠埃希菌、阿氏肠杆菌、溶血性葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，另外还有1例热带假丝酵母菌感染。患者入院可选用广谱的第三代头孢菌素(头孢哌酮舒巴坦钠)和替硝唑进行经验性治疗，根据药敏结果及时调整抗生素，如万古霉素、替考拉宁、亚胺培南、比阿培南等抗菌药物，同时加用替硝唑控制厌氧菌感染。发生在会阴、骶尾部及下腹部坏死性筋膜炎称为Fournier坏疽，病原菌的毒力强，具有很强的侵袭力，非常容易发生厌氧菌感染，部分患者可迅速出现脓毒症、脓毒性休克。Fournier坏疽患者的高病死率与其发病的解剖学特点有关，盆底和肛门生殖器区域的筋膜结构，是理解Fournier坏疽在盆底肌和肛门生殖器区域蔓延的重点。因此，一旦确诊，早期应选用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗菌药物，并采用静脉联合、足量用药。亚胺培南西司他丁钠+万古霉素+甲硝唑是临床上针对多种病原体所致的需氧菌/厌氧菌混合感染的首选药物[10]。一旦感染控制，体温、白细胞恢复正常，应注意停用抗菌药物，防止二重感染。

(3)充分的全身营养支持是治疗本病的重要保证[11]。对全身症状明显、病程长，出现全身消耗性表现者，应及时给予支持和调整，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质系紊乱。在必要时，可给予患者新鲜血液、血浆或者白蛋白等。在创面大量渗出时，应注意防止水电解质紊乱，给予维生素及白蛋白。除此之外，肌注免疫球蛋白，可增强抵抗力[12-13]。

(4)高压氧治疗可以减少水肿，刺激纤维母细胞生长，增加白细胞的杀戮能力，对厌氧菌有独立的细胞毒性作用，抑制细菌毒素的释放，提高抗生素疗效[14]。Shaw[15]报道，对于病情特别严重者，接受辅助高压氧治疗与不接受高压氧治疗的并发症发生率分别为45%和66%，病死率分别为4%和23%。然而亦有研究[16]表明高压氧疗法似乎并不减少患者住院病死率或截肢率。

多发伤合并NF不单纯是肢体软组织感染，而是一种高度致命的感染性疾病，其治疗不仅需要骨科切开引流，常常需要多学科联合救治。这些任务需要不同专业人员的同步和协作行动，作为一个有效的多学科团队，包括普外医生、泌尿科医生、骨科医生、整形外科医生、内科医生和重症监护医生等[17]。鉴于这种疾病的复杂性，笔者认为将临床医学多个相关领域先进的知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以整合制订出综合有效的救治方案才是最佳方案。所谓多学科综合治疗需要包括急诊科、胃肠外科、肛肠外科、检验科、影像科、重症医学科(ICU)及烧伤整形科、创伤骨科等多科室医师的协同配合。