桥接组合式内固定系统与锁定加压钢板治疗锁骨中段骨折的对比分析

陈鑫磊，许 超，谢 兵，薛 鹏，王树相

锁骨骨折是一种临床常见骨折类型，往往由直接外力所致，其中青壮年的锁骨骨折发生率明显高于其他人群。据报道，锁骨中段骨折的发生率较高，占锁骨骨折的69%～82%[1]，其治疗方法多样，可采用非手术治疗及钢板或克氏针等手术治疗方法。在我国多采用钢板内固定治疗，术后锁骨骨不连发生率高达15%[2],骨科医师一直致力于通过研究多种固定方法来降低其发生率。本研究分别选用桥接组合式内固定系统金属锁定钢板系统治疗锁骨中段骨折，观察不同内固定系统的治疗效果。

临床资料

1 一般资料

2015年10月—2016年11月笔者科室收治的锁骨中段骨折患者31例，其中男性22例，女性9例；年龄23～61岁，平均44.94岁。根据内固定方式分为两组：(1)桥接组合式内固定系统组(桥接组)：共15例，男性12例，女性3例；年龄29～61岁，平均44.67岁。均为闭合骨折，AO分型：A型3例，B型12例。(2)锁定加压钢板组(锁定钢板组)：共16例，男性10例，女性6例；年龄23～60岁，平均45.19岁。 均为闭合骨折，AO分型：A型2例，B型14例。

2 内固定系统

2.1桥接组合式内固定系统：该系统是一种新型的内固定系统(注册号：国食药监械(准)字2013第3461814号，生产厂家：天津市威曼生物材料有限公司)，由固定块、固定棒和锁定螺钉组成，见图1。固定棒为截面直径4.0 mm的圆形棒，术中可根据骨折类型剪取合适长度，并与固定块、锁定螺钉和连接棒根组合使用，连接块有单棒单孔、单棒双孔等不同类型，因单棒固定块可任意旋转、任意滑动，从而可对骨折进行三维固定，达到更好的固定效果。

图1 桥接组合式内固定系统 a.锁定螺钉；b.固定棒；c.固定块

2.2锁定钢板固定系统：即采用传统的有限加压锁定钢板以及普通螺钉或锁定螺钉进行骨折端固定(注册号：国食药监械(准)字2012第3460092号，生产单位：浙江科惠医疗器械有限公司)。

3 手术方式

患者仰卧于骨科手术床，采用臂丛麻醉或全身麻醉，患侧肩部垫高。局部消毒、铺单后以锁骨骨折端为中心做8～10cm的弧形切口，逐层切开、分离，显露骨折断端。小心清除断端血块及嵌入的软组织，适当剥离显露骨折端，注意避免损伤锁骨下的血管、神经和胸膜等，对骨折进行解剖复位，满意后锁定钢板组采用6～8孔的重建钢板，桥接组选用合适长度的连接棒及连接块，按照锁骨走向弯成相应弧度后，置锁骨上方并使其与骨面贴合紧密，分别于骨折端两侧选择至少3枚合适长度的螺钉固定骨折端。对粉碎性骨折可采用拉力螺钉固定或钢丝临时捆扎，将复杂骨折先变成简单骨折后再实施内固定。彻底冲洗、止血后关闭切口。术后48h内应用抗生素，三角巾悬吊固定4周左右。术后3d可行肩关节被动性功能锻炼，术后每3周复查X线片观察骨折愈合情况，检查肩关节活动度，指导患者进行功能锻炼和力量训练。待骨折愈合后取出内固定。

4 观察指标

记录手术时间、骨折愈合时间、肩关节功能及相关并发症情况，肩关节功能评估采取Constant评分。Constant综合评分法评价项目包含4项：(1)疼痛程度，分数共15分；(2)日常生活能力，分数共20分；(3)患侧肩关节活动范围，分数共40分；(4)力量，分数共25分。该量表0～100分评分，优：≥90 分，良：80～89 分，可：60～79 分，差：<60 分。

5 统计学分析

结 果

通过对所有患者进行随访12～18个月(平均15.85个月)，发现两组患者伤口均无感染及不愈合等并发症，均为一期愈合。桥接组中骨折均骨性愈合，无内固定松动、断裂；锁定钢板组中有2例男性患者分别在术后28d及36d出现钢板断裂。两组患者的手术时间、骨折愈合时间及肩关节功能Constant评分的比较见表1。采用t检验对两组的手术时间及骨折愈合时间进行分析，结果显示两组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；而桥接组骨折愈合时间短于锁定钢板组，两组骨折愈合时间差异有统计学意义(P<0.05)；对两组患者的肩关节功能Constant评分采用卡方检验进行分析，结果示差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例见图2、3。

表1 两组手术时间、骨折愈合时间及Constant评分的

a b c

图2 患者女性， 57岁，创伤致右锁骨中段骨折，行切开复位内固定术，采用桥接组合式内固定系统。a.术前X线片；b.术后第2天X线片；c.术后4个月X线片

a b c

图3 患者男性， 51岁，创伤致左锁骨中段骨折，行切开复位钢板内固定术。a.术前X线片；b.术后第2天X线片；c.术后4个月X线片

讨 论

锁骨的形状为“S”形，其外侧半向后弯曲，内侧半向前突出，类似弓形。从截面形状方面看，外1/3为扁平状，内1/3为棱形状。内段与外段移行交接的部位为中1/3，该处具有最小的直径、最低的耐受力。此部位上无韧带及附着肌肉，缺乏加固效果，而对锁骨的弯曲部位实施轴向负荷，检测发现在锁骨中段形成剪切应力，因此，锁骨中段更容易发生骨折。近年来，锁骨中段骨折的治疗多广泛采用锁定加压钢板螺钉系统，效果尚令人满意，基本可以获得良好的稳定性及满意的肩关节功能，但术中需要广泛剥离骨膜，扩大接触面以达到充分固定，并且钢板与骨面的加压进一步破坏了骨外膜和骨折端的血供，增加了骨折延迟愈合及骨不连的风险，而进一步研究发现当锁定钢板应用于骨质疏松的患者时，可能会出现螺钉松动、内固定失效等严重并发症，因此，众多研究探讨多种手术方法或内固定方式，包括微创钢板或髓内钉治疗锁骨骨折[3]。

本研究采用新型的桥接组合式内固定系统治疗锁骨中段骨折，通过观察手术时间、骨折愈合时间、肩关节功能及相关并发症发现，桥接组与锁定钢板组的手术时间及肩关节功能Constant评分无统计学差异，而桥接组在术后骨折愈合时间明显短于锁定钢板组，且无钢板断裂及骨不连等并发症，锁定钢板组术后2例男性患者出现钢板断裂。研究发现[4]锁骨骨折采用钢板固定，术后锁骨中段较其他部位更容易出现内固定断裂，早期的内固定失效多为内固定稳定性差导致，而晚期多由骨折不愈合导致。本研究中2例钢板断裂出现在术后28d及36d，属于早期内固定失效，推测可能原因： (1)因锁骨中段特殊的解剖结构，骨折位置的弧度与钢板的弯度不合适，使钢板不能发挥固定骨折部位的作用；(2)钢板贴附性较差或者塑性不良，达不到对骨折端进行稳定固定的标准；(3)锁定钢板组相对桥接组剥离较广泛，影响骨膜血运，导致愈合时间延长；(4) 因患者依从性差，未按照医嘱进行恰当的功能锻炼或无负重活动，导致钢板发生疲劳断裂。研究报道[5-6]因为桥接组合式内固定系统的特殊构造，可对螺钉以及固定棒进行不同的组合，从而实现对骨折部位的不同固定模式，包括动力固定和静力固定两种模式，不对骨折部位造成压迫，减少骨膜的剥离，通过简单的调节可用于不同的解剖部位。此外，还能有效降低应力遮挡和金属断裂的问题，从根本上减少了内固定断裂的发生率。熊鹰等[7]通过研究发现，与钢板内固定相比较，采用桥接组合式内固定系统对骨折进行固定，其骨折区域所承担的应力更小；吕志强等[8]研究发现在应力作用下，桥接组合式内固定系统可以保持较小的位移，抵抗变形能力更强，即对骨折端采用桥接组合内固定可以减少应力集中，使骨折可以获得更好的生物力学效果。另外，据研究[9-10]桥接组合式内固定系统还包括以下生物力学及生物学优势：(1)可以更好的保护骨折端的血供；(2)能够进行三维锁定，既可以适用于各种复杂骨折类型，方便手术操作，也可以有效控制旋转以及螺钉的拔出，达到坚强内固定的目的；(3)还可以减少骨折端的应力集中以及应力遮挡等情况，更加利于骨折愈合。目前临床上运用MIPPO技术原理采用钢板微创治疗简单的锁骨骨折，取得了良好的治疗效果，但是微创手术治疗需要对钢板进行预弯，由于锁骨的特殊解剖结构，普通钢板如果预弯不彻底会出现贴附不良、螺钉方向改变等，影响内固定的牢固性，如多次预弯会降低钢板的强度，而桥接组合式内固定系统的优点为应用MIPPO技术微创治疗锁骨骨折提供了更多的可能性，值得进一步去研究。

综上所述，本研究发现桥接组合式内固定系统较锁定钢板系统能够更加利于锁骨中段骨折愈合，与锁定钢板相比较，桥接组合式内固定系统，在结构组成、固定方式、生物力学等方面存在优势，可以减少术中对骨折的暴露，更好的保护骨膜血运。此外还可以适应不同的骨折类型，达到坚强内固定的效果，减少内固定失败率，更好的促进患者功能恢复，为手术治疗锁骨中段骨折提供了一种较好的内固定物选择。