舒筋活血汤联合低分子肝素对髋关节置换术老年患者血液相关指标和肿痛情况、DVT发生率的影响

梁治权，张 凯

新疆医科大学附属中医医院(乌鲁木齐 830054)

主题词 下肢深静脉血栓/中西医结合疗法 @舒筋活血汤 髋关节置换术

髋关节置换术是治疗髋部骨折、骨性髋关节炎、股骨头坏死等的主要手段，往往需要通过外科技术将人工生物材料合成的假体植入体内代替患病髋关节功能，以达到缓解关节疼痛、恢复关节功能的目的，因该手术具备切口小、创伤轻、术后关节功能恢复好等优点已在临床广泛应用[1]。越来越多的临床报道[2-3]指出，术后行动不便、长期卧床休养、麻醉药物、手术操作及围术期生理、心理状态等均可影响患者血液状态，尤其是老年患者身体各项脏器功能下降、免疫低下，术后恢复进程慢，髋关节置换术后常伴下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)。DVT发生与手术刺激、患肢活动受限所致的血液学变化相关，下肢DVT一旦发生，可能会引起肺和脑等器官栓塞、顽固性小腿溃疡等一系列并发症，严重影响老年患者生活质量[4]。目前治疗多采用低分子肝素，但治疗后DVT发生率仍然偏高，其中5%左右DVT患者会因肺栓塞死亡[5]。我国传统医学对预防老年髋关节置换术后DVT有一定经验，本研究旨在探讨舒筋活血汤联合低分子肝素在髋关节置换术老年患者中的应用效果。

资料与方法

1 一般资料 病例选自本院2014年5月至2016年6月期间82例老年患者，均行髋关节置换术，根据入院顺序将以上患者随机分为观察组(41例)和对照组(41例)。观察组中，男23例，女18例，年龄65～81岁，平均(72.18±5.26)岁，股骨颈骨折15例，髋关节炎13例，股骨粗隆间骨折9例，股骨头坏死4例，左侧22例，右侧19例。对照组中，男22例，女19例，年龄65～83岁，平均(73.66±5.81)岁，股骨颈骨折16例，髋关节炎12例，股骨粗隆间骨折8例，股骨头坏死5例，左侧21例，右侧20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均知情，本研究经新疆医科大学附属中医医院伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄65岁以上患者；②有明显的髋关节疾患者；③初次发病者；④符合髋关节置换术的临床指征者；⑤术前超声检查无DVT者；⑥术前无出血倾向或凝血障碍者；⑦近期未使用抗凝或止血药物者术前认知功能正常，可正常沟通交流；⑧签署手术知情同意书；临床资料完善。排除标准：①65岁以下患者；②既往接受髋关节融合术；③对低分子肝素或舒筋活血汤有效成分过敏者；④术前明确存在肝肾功能不全及心脑血管重大疾病；⑤有局麻药过敏史及酒精或药物依赖史；⑥不配合治疗，依从性低者。

2 治疗方法 两组患者均经硬膜外麻醉，通过髋关节后外侧入路，置入非骨水泥型人工髋关节假体，所有患者手术治疗由同一组医师操作。

对照组：低分子肝素钠注射液(国药准字H20090246)皮下注射。术后6 h第一次注射，以后每日注射一次，0.4 ml/次，连续14 d。

观察组：在对照组基础上口服舒筋活血汤。舒筋活血汤配方如下：桃仁、红花、川芎、赤芍、延胡索、防己各10 g，当归、牛膝、续断、骨碎补各15 g，黄芪30 g，甘草5 g。200 ml水煎煮，早晚分2次加热温服，连续14 d。

3 观察指标 血液相关指标检测：于用药前后采集患者静脉血，采用全自动血液分析仪对凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)和D-二聚体(D-dimer，D-D)进行检测。

于用药前，用药第7天和第14天测量两组患者下肢周径(髌骨上缘约15 cm处)，每次重复测量3次，取平均值。计算患侧周径和健侧周径之间差值; 采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[6]评价两组患者疼痛情况。

术后若患者下肢突然疼痛或肿胀，立刻进行下肢静脉超声检查，诊断是否有DVT发生，并进行统计。

4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件分析，所有患者PT、APTT、FIB、D-D及VAS评分等计量数据用平均数±标准差表示，组间对比行t检验；DVT发生率等计数数据用百分数(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组血液指标比较 两组用药前PT、APTT、FIB和D-D没有明显差异(P>0.05)，用药后两组PT和APTT显著升高，FIB和D-D水平显著降低(P<0.05)，且观察组升高或下降幅度显著大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组血液指标比较

注：与用药前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

2 两组下肢周径之差比较 用药前，两组健康和患侧下肢周径之差无明显差异(P>0.05)，用药后第7天和第14天，两组下肢周径之差显著下降(P<0.05)，且观察组下降幅度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组下肢周径之差比较(cm)

注：与用药前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

3 两组VAS评分比较 用药前，两组患者疼痛差异无统计学意义(P>0.05),用药后第7天和第14天,两组患者VAS评分显著下降，且观察组下降幅度显著大于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组VAS评分比较(分)

注：与用药前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

4 两组下肢DVT发生率比较 两组用药后，观察组下肢DVT发生有2例，发生率为4.88%，对照组下肢DVT发生有8例，发生率为19.51%，观察组DVT发生率显著低于对照组(χ2=4.10，P<0.05)。

讨 论

近年来，我国老龄化进程日渐加快，加之老年人对生活质量改善方面的要求逐渐增强，而髋关节置换术在临床广泛运用以矫正畸形、缓解关节疼痛、改善关节活动能力，尤其是近年来临床上人工髋关节置换术不断取得进步，材料学迅速发展，其已成为治疗终末期髋关节疾病的重要方法，缓解患者关节疼痛，恢复关节功能的临床疗效较以往大大提高，尤其是可适用于大多数老年髋关节疾病患者，如关节炎、骨折、股骨头坏死等[7]。但目前，髋关节置换术对操作技术要求仍较高，加上切口较大，术中大面积组织(如股骨近端髓腔)暴露、术后疼痛明显，尤其是老年患者疼痛耐受度低，术后需更长时间静养休息[8]。而老年患者长期卧床所致的静脉回流减慢、手术创伤所致的机体高凝改变等均是诱发髋关节置换术后下肢DTV发生的因素之一，作为骨科手术患者围术期十分常见的并发症，DVT可发生于全身主干静脉，特别是双下肢[9]。虽然可采用常规剂量低分子肝素、利伐沙班等药物预防DVT的发生，但由于不同患者实际情况存在个体化差异，如年龄、病情程度、相关病史等，无法有效降低或避免DVT的发生，尤其是单独用药安全性欠佳[10-11]。

下肢DVT中医病机为长期卧床和创伤致使机体气血运行受阻、瘀血内阻，脉络不通，营血回流不畅，属于“股肿”范畴[12]。从中医病机入手，补气、活血、化瘀、强筋健骨方可预防下肢DVT发生。本研究结果显示，用药后观察组凝血功能指标PT、APTT、FIB、D-D的改善效果明显优于对照组，其中APTT是临床常用的筛选内源凝血系统试验及检测因子Ⅸ、Ⅷ、Ⅻ、Ⅺ的敏感指标，时间缩短则提示Ⅷ活性增强、血液高凝状态、血栓性疾病等；PT是外源性凝血的测定途径，是评价因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ水平的敏感指标，时间缩短则提示高血脂及高凝状态等；FIB属于糖蛋白的一种，经凝血酶水解后形成肽A、B，最终形成纤维蛋白，起止血作用，但其水平异常升高往往提示血液高凝状态；作为纤维蛋白降解产物中最小的片段，D-二聚体又是静脉血栓纤维基质的特异性降解产物，其在继发性纤溶亢进时或血液处于高凝状态时会特异性升高，往往提示机体凝血系统、继发纤溶系统的激活及血流动力学稳态被打破，故D-二聚体被认为是理想的血液凝血功能异常的标志物[13-14]。由此可见，舒筋活血汤可有效改善老年患者血液高凝状态。同时，用药后第7天和第14天，观察组下肢周径之差和VAS评分降低幅度显著大于对照组，下肢DVT发生率显著低于对照组，由此证实舒筋活血汤联合低分子肝素可改善患者机体高凝状态，减少疼痛，降低下肢DVT发生率。究其原因，舒筋活血汤中由桃仁、红花、川芎、赤芍、延胡索、防己、当归、牛膝、续断、骨碎补、黄芪和甘草等组成。其中桃仁、红花可活血祛瘀、除湿祛肿，川芎、赤芍和当归可理气补血，加强活血化瘀之功效。黄芪、防己可补气益气、调节免疫、生肌消肿、祛风止痛。牛膝、续断和骨碎补可通经健骨、定经止痛，延胡索可推动气机运行，加强止痛作用，诸药予以甘草调和，共行补气活血、化瘀止痛、强筋健骨之功效，继而有助于改善患者下肢肿胀、疼痛症状，减少血栓形成。现代药理学研究表明，黄芪可通过阻碍血小板凝集，从而达到抗血栓目的；赤芍和桃仁提取物可降低血液黏度和FIB水平，调节血液流变学，具有显著抗血栓作用[15-16]。此外，低分子肝素可促进凝血因子Xa灭活，阻断凝血酶转化过程[17]，其协同舒筋活血汤可共同发挥抗凝作用，更具针对性。

综上所述，舒筋活血汤具有补气活血、化瘀止痛、强筋健骨功效，其有效成分协同低分子肝素共同抗凝，改变机体高凝状态，从而减少下肢DVT发生，改善髋关节置换术老年患者下肢肿痛症状。