动态监测NT-proANP指导中重度心力衰竭患者β1受体阻滞剂使用的临床研究*

张先位，方 丹，赵春丽，韦永强

(1.广西医科大学附属民族医院心内科，南宁 530001；2.广西医科大学第一附属医院老年内分泌科，南宁 530021)

慢性心力衰竭(CHF)是多种心血管疾病进展的终末阶段，也是老年心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。β1受体阻滞剂是CHF治疗的基石。然而，在临床实践中β1受体阻滞剂的使用大多存在使用率低、启动延迟、增量缓慢等现象[2]。临床医师过度担心β1受体阻滞剂的使用安全问题是导致上述现象的根本原因。如何更好地指导β1受体阻滞剂的尽早、足量使用，是心内科医师共同面临的一大难题。N末端心房利钠肽前体(NT-proANP)是由心房细胞分泌产生的活性物质[3]。既往研究表明，血浆NT-proANP水平与心功能密切相关，有助于CHF的鉴别诊断和预后判断[4]。关于血浆NT-proANP水平监测是否可用于指导心力衰竭患者β1受体阻滞剂的使用的相关研究较少。本研究旨在探讨血浆NT-proANP指导中重度心力衰竭患者β1受体阻滞剂使用中的价值，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年1月广西壮族自治区民族医院心内科收治的中重度心力衰竭患者共100例为研究对象。心力衰竭诊断及分级标准依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2014版)[5]。纳入标准：(1)住院患者；(2)纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：(1)严重肝肾功能损害者；(2)合并恶性肿瘤、血液性疾病、全身性感染等严重疾病者；(3)终末期心力衰竭者。按随机数字表法将入组患者分为经验指导组和NT-proANP指导组，每组50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 两组患者均依据欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)指南进行药物治疗，包括使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等。经验指导组依据医师临床经验进行β1受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔)用药治疗，即由3位心内科主治医师根据患者临床症状表现，决定是否启动琥珀酸美托洛尔治疗或增加琥珀酸美托洛尔剂量。NT-proANP指导组依据患者血浆NT-proANP水平指导β1受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔)用药治疗，患者入院开始即采用免疫荧光法进行血浆NT-proANP水平动态监测，当NT-proANP降至50%以上时启动初始剂量β1受体阻滞剂，而后进入增量期，每周监测血浆NT-proANP水平变化，当血浆NT-proANP水平升高>10%，则停用或减少上一次β1受体阻滞剂使用剂量，并加用利尿剂、强心剂和血管扩张剂；当血浆NT-proANP水平降至基础值50%以上，且心率、血压稳定，无传导阻滞，再逐步增加β1受体阻滞剂使用剂量直至最大耐受剂量。

1.3观察指标 (1)药物使用情况：统计β1受体阻滞剂启动治疗时间和使用剂量；统计利尿剂的使用率和使用剂量，所有利尿剂剂量均统一换算为呋塞米剂量，如10 mg托拉塞米的利尿作用与30 mg呋塞米相当则将10 mg托拉塞米直接换算为30 mg呋塞米。(2)不良反应：统计患者治疗期间低血压、严重心动过缓发生率。(3)临床预后：随访3个月，统计患者心力衰竭复发率及病死率。

2 结 果

2.1药物使用情况 与经验指导组相比较，NT-proANP指导组β1受体阻滞剂启动时间显著缩短，平均使用剂量显著增加(P<0.05)；两组利尿剂使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但NT-proANP指导组利尿剂使用剂量显著低于经验指导组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者药物使用情况比较

表3 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

表4 两组患者临床预后比较[n(%)]

2.2不良反应 NT-proANP指导组和经验指导组低血压、严重心动过缓发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3临床预后 两组心力衰竭复发率及病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3 讨 论

交感神经激活是失代偿期心力衰竭的一种代偿机制，但持续或过度的交感神经激活会诱发心室重构，进而加剧心功能恶化。β1受体阻滞剂可通过选择性阻断β1受体，抑制交感神经激活及其所致的心室重构，从而改善心力衰竭患者临床预后[6]。多中心、大样本的临床研究证实，尽早地、足量地使用β1受体阻滞剂可使心力衰竭患者最大获益，可降低中重度心力衰竭患者再住院率、心血管病死率及全因病死率[7-9]。然而在临床实践中，中重度心力衰竭患者β1受体阻滞剂的使用却缺乏客观、可靠的指导标准，医生大多凭经验用药，易导致β1受体阻滞剂启动延迟、增量缓慢[10]。

准确评估心功能变化是指导β1受体阻滞剂使用的关键环节。NT-proBNP是监测心功能的常用血清学指标，但其表达易受年龄、并发症、肾功能等个体因素影响，故其临床应用仍存在一定局限性[11]。NT-proANP由心房细胞合成，心力衰竭所致的心脏泵血功能减退会使心肌细胞受到牵拉，从而促进心房细胞大量分泌NT-proANP。研究表明，在心力衰竭进展过程中NT-proANP的分泌量远高于NT-proBNP，约为NT-proBNP的10～50倍[12]。因此，NT-proANP在心功能评估中具有更好的指导价值。然而，目前利用NT-proANP指导心力衰竭用药的研究鲜见报道。

本研究结果显示，相较于经验指导，利用NT-proANP指导用药可显著缩短β1受体阻滞剂启动时间(P<0.05)，同时减少利尿剂使用剂量(P<0.05)，提示动态监测血清NT-proANP水平有助于中重度心力衰竭患者的用药与治疗，究其原因可能与血清NT-proANP水平可更早、更快地反映心力衰竭患者心功能有关。进一步统计心力衰竭患者1个月内β1受体阻滞剂使用剂量发现，NT-proANP指导后患者β1受体阻滞剂使用剂量较经验指导显著增加(P<0.05)，提示监测血清NT-proANP水平有助于更好地实现β1受体阻滞剂的足量使用，这与NT-proANP指导用药下β1受体阻滞剂尽早启动、增量及时、合理使用有关。随访结果显示， NT-proANP指导组和经验指导组心力衰竭复发率及死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明在NT-proANP指导下的β1受体阻滞剂早期、足量使用是安全、可靠的。

综上所述，监测血清NT-proANP水平有助于指导中重度心力衰竭患者尽早、足量、合理地使用β1受体阻滞剂，且具有良好的安全性。但由于本研究纳入样本较少、随访时间较少，故研究结论存在一定偏移性，有待大样本、多中心、长随访地深入研究。