TEG对指导外科手术时输血治疗的应用评价

张生吉,刘钉宾,卓家余,陈 毅

(重庆市长寿区人民医院:1.输血科；2.检验科；3.护理部 401220)

外科手术患者大出血及凝血功能障碍难以避免，及时、科学、合理予以血液制品是确保手术患者生命安全的关键[1]。而围术期尽可能准确评估输血时机是目前麻醉医师关注的问题。但目前临床大多将血红蛋白、红细胞压积作为输血指征中重点监测指标，机体凝血功能及血液促凝情况的评估缺乏相应指导策略[2]。临床中常用凝血功能检测不但耗时检查，且无法在手术中实时监测。血栓弹力图(TEG)的出现提高了外科手术安全性，其不仅可全面评估患者凝血功能及出血，且可在短时间内获取结果[3]。因此，本院对51例行外科手术治疗输血患者采用TEG指导最佳输血策略，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年6月至2017年10月本院收治入院的89例行外科手术，且术前预估出血量在1 000 mL以上患者病例资料，纳入标准：年龄18～70岁；美国标准协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；术前预估出血量在1 000 mL以上；术前1个月无抗凝药物及血管活性药物；病例资料完整。排除标准：合并血液系统相关疾病者；中途死亡病例。其中38例未行TEG指导常规输血，纳入对照组，男23例，女15例，年龄19～65岁；51例在TEG相关指标指导下完成输血，纳入观察组，男30例，女21例，年龄21～68岁。两组患者性别、年龄、身高、体质量、ASA分级、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1观察组 采用TEG指导输血。术前及术后1 h采用北京乐普公司8800型血栓弹力图仪器检测，同时予以血气分析。TEG主要可检测如下指标：TEG反应时间(R值)从开始检测血样至血凝块形成，R值>8 min提示患者凝血因子减少，则需输入新鲜冰冻血浆(15 mL/kg)；凝血酶原时间(K值)；反映凝血酶的综合情况(Cl值)；最大振幅(MA值)主要反映的是血凝块的最强硬度，还可反映血小板数量及功能情况，若MA>70 mm则提示需输入血小板制品1 U；纤维蛋白凝块形成及加固速率(Angle值)主要反映纤维蛋白原水平，若Angle>72°则提示需输入2 g纤维蛋白原。

1.2.2对照组 未行TEG指导常规输血。术前及术后1 h行血常规及血气分析监测。指导血液制品的输入，当血红蛋白<70 g/L，红细胞压积<25%时则需输注2 U悬浮红细胞制品；若血小板计数<50×109/L时则需输注1 U血小板；若纤维蛋白原<1.2 mg/dL则需输注2 U纤维蛋白原。其余血液制品成分常规输注。

表1 两组患者一般资料比较

1.3观察指标 观察两组患者输血前、输血后即刻及输血后24 h凝血指标(血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间)监测结果，比较两组输注各类血液制品用量，分析观察组输血前后TEG相关指标变化情况。

2 结 果

2.1两组患者术前、术后即刻及术后24 h凝血指标变化比较 两组患者术前、术后即刻及术后24 h血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后即刻及术后24 h观察组凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时刻明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组患者输入各类血液制品数量比较 观察组治疗过程中输注浓缩红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆及纤维蛋白用量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表2 两组患者术前、术后即刻及术后24 h凝血指标变化比较

注：同一时间点与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者输入各类血液制品用量比较

2.3观察组患者输血前后TEG相关指标变化情况 TEG指导后观察组患者输血后R、K及Cl明显降低，差异有统计学意义(P<0.05),Angle、MA明显升高，组间差异有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

2.4两组患者手术期间及术后基本情况比较 观察组手术时间低于对照组，且术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h引流量比较，观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组未见二次手术病例，差异有统计学意义(P<0.05)；术中输液量、术中尿量及术后30 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 观察组患者输血前后TEG相关指标变化情况

表5 两组患者手术期间及术后基本情况比较

3 讨 论

出血、止血是一个动态凝血的过程，也是人体各种促凝及纤溶系统相互调结及平衡的结果，该过程十分复杂。既往传统的凝血实验，如APTT、PT、PLT等并不能直观反映凝血的动态变化情况，仅作为凝血反应中孤立点测量，对于存在潜在凝血功能障碍或持续性出血患者而言，传统凝血实验无法满足监测目的[4]。近几年大量研究证实了TEG用于各种术中输血及术后凝血功能监测中的应用价值[5-6]。

TEG是血栓弹性描记的凝血动态过程曲线，其是一种动态分析凝血形成及纤维蛋白溶解过程的曲线图。自1948年Hartert发明后一直用于实验研究中，直至20世纪80年代后期逐渐应用于临床实践，其可在10～20 min内提供凝血功能相关指标信息，如今已成为外科手术围术期凝血功能监测的重要指标[7]。一般监测中，医生若发现患者出现血小板功能不足情况，随机采取补充血小板制剂措施，这将有可能导致患者出现血栓；而在TEG指导下，并不是盲目的根据单一测量点凝血功能指标异常及补充相应血液制品，而是结合相关指标和实际病情。TEG之所以能在短时间内监测患者凝血状态，主要在于凝血过程最终结果是形成血凝块，TEG工作时承载血标本的测试杯左右摇摆，一旦凝血开始，血标本测试杯中金属针随之摆动，产生电流，经电脑处理后形成TEG曲线。GIRDAUSKAS等[8]通过对创伤患者行TEG分析发现，TEG可对创伤后患者凝血功能障碍、血小板功能及先容亢进等早期诊断。顾向进等[9]通过TEG观察严重创伤后患者凝血功能发现大部分患者处于高凝状态。

本研究显示，两组患者在输血前各项凝血指标均未见显著性差异，而在输血后TEG指导输血组凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间均优于常规输血组，可见外科手术输血中予以TEG指导，对于术中患者输血纠正更加精准有效。TEG不仅能测定凝血因子及纤维蛋白原活性，还可测定血小板功能及纤维蛋白原溶解状况，当发现血小板功能低于正常时，及时血小板数量处于正常范围内仍需尽快补充血小板制剂。TEG指导输血组浓缩红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆及纤维蛋白用量均显著较常规输血监测组少，对于血液制品严重紧缺的现状而言，TEG指导至关重要[10]。R值是从开始监测到标本至描记幅度2 mm所需时间，及凝血活酶生成时间，其正常值在4～8 min，当血液呈高凝状态时则R值缩短；K值相当于凝血酶生成时间，反映凝血块形成的速度，正常在1～4 min；MA是TEG曲线图中最大幅度，其和血小板质和量及纤维蛋白原水平均有关，血小板对其的影响明显较纤维蛋白原影响大；Angle值则反映纤维蛋白原含量；Cl是反映凝血的综合情况，直接反映整个凝血过程中高凝及低凝状态[11]。本研究中，在TEG指导下外科手术输血中，患者上述指标均维持在正常范围内，可见其安安全性和可靠性。此外，TEG指导输血组手术时间较短，且术中出血量明显较少；术后24 h引流量明显少于常规输血组，且未见二次手术病例，与曹兴华等[12]结果一致。

综上所述，较常规输血监测而言TEG监测能够更好地指导外科术中最佳输血策略，及时纠正凝血功能异常，提高血小板等有效成分输注率，同时还能有效节约资源，避免二次手术。本研究还存在一定不足之处，如两组患者术后30 d随访病死率未见明显差异，出现这种情况可能由于样本量较少，以后应选取更大的样本进行前瞻性研究。