降钙素原和C反应蛋白水平差值在早产儿败血症中的诊断价值

陈素明，何叶莉，赵利利，洪 炜，王大刚，王 晗

(中国人民解放军第三○二医院临床检验医学中心，北京 100039)

早产儿与足月儿相比未充分摄取生长所需养分，导致组织器官发育不成熟，功能不全，抵抗力低等问题，易发生败血症。早产儿败血症是早产儿发病和死亡的主要原因，数据显示，在我国感染率和病死率为1.5%和24.9%[1]。早产儿感染早期缺乏特异的症状和体征，有些仅表现为嗜睡、反应低下等，易被忽视，使病情加重影响预后，因此，早期诊断显得极为重要[2-4]。目前，微生物学血培养是诊断败血症的金标准，但早产儿培养所用抽血量难以保证，培养时间一般超过48 h，而且阳性率仅为30%，不利于患儿的早期诊断和治疗。近年研究表明，急性反应相因子在早产儿败血症诊断中具有重要的作用，以降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)为代表的血清学指标可以在早期有效预判败血症的发生。为此，本文通过检测PCT、CRP和白细胞(WBC)在早产儿败血症早期及治疗中水平变化差异，评估其在早产儿败血症中临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2016年6月至2017年6月收治的临床确诊为败血症的25例早产儿为观察组，将其与同期在本院接受治疗的30例非败血症早产儿(对照组)的检测结果做对比分析。设初次血培养时间为d0，分析d-1、d0、d1、d2和d3的PCT、CRP及WBC 检测值及差值变化。25例败血症患儿中，男16例，女9例；胎龄35.0～41.6周，平均(35.9±1.2)周；日龄3.0～12.0 d，平均(4.8±1.3)d；体质量2 130.7～3 152.1 g，平均(2 523.2±299.2)g。非败血症患儿中，男16例，女14例；胎龄37.0～43周，平均(38±1.8)周；日龄3.0～10.0 d，平均(5.8±3.7)d；体质量2 641.7～3 302.1 g，平均(2 923.2±299.2)g；高胆红素血症7例、低氧血症6例、呼吸道感染13例、皮肤感染4例。败血症的诊断标准参照2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组、中华儿科杂志编辑委员会制定的新生儿败血症诊疗方案，且血培养为阳性。两组早产儿性别、胎龄、日龄与体质量等数据比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1标本采集 依据临床医嘱对早产儿采集静脉血3～5 mL，抗凝血检测WBC，非抗凝血离心取血清，检测CRP、PCT。

1.2.2检测方法 CRP采用免疫比浊法(奥林巴斯AU680全自动生化分析仪，试剂由北京九强有限公司生产，CRP>8 mg/L为阳性)，PCT 采用化学发光法(Roche公司E601及配套试剂，PCT>0.5 ng/L为阳性)，WBC计数采用Sysmex血细胞计数仪及配套试剂，由经培训的专业人员严格按照操作规程操作，仪器均在质控范围内。血培养采用无菌注射器抽取静脉血2～5 mL放入血培养瓶，经血培养仪(Bact/Alert 3D，法国梅里埃公司)培养阳性标本，采用VITEK2细菌鉴定仪(法国梅里埃公司)进行细菌鉴定。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0进行统计分析，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验；PCT d-1-0/CRP d-1-0分析采用受试者非特异性研究曲线(ROC曲线)分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1PCT、CRP和WBC检测结果 观察组发病前后连续观察5 d，PCT、CRP和WBC在d1开始升高，d0达到最高值，之后逐渐下降，PCT d0、CRP d0和WBC d0均值分别为12.09 ng/mL，48.13 mg/L，4.63×109g/L。对照组连续观察5 d，与败血症早产儿相比未发现明显变化趋势，见图1。

图1 观察组与对照组项目变化趋势图

2.2PCT、CRP和WBC变化特点 观察组同对照组比较，△PCTd-1-0、△CRPd-1-0，差异有统计学意义(P<0.05)，△WBCd-1-0，差异无统计学意义(P>0.05)；自治疗第2天开始，败血症早产儿同非败血症早产儿比较，CRP、WBC，差异均无统计学意义(P>0.05)。败血症患儿92%(23例)患儿在治疗第3天PCT恢复至正常范围(PCT<0.5 ng/mL)，见表1。

表1 败血症早产儿与非败血症早产儿PCT、CRP、WBC水平变化比较[M(P25,P75)]

续表1 败血症早产儿与非败血症早产儿PCT、CRP、WBC水平变化比较[M(P25,P75)]

2.3△PCTd-1-0和△CRPd-1-0对早产儿败血症的ROC曲线分析 △PCTd-1-0AUC为0.91，即临界值(Cut-off)为1.49 ng/mL时,诊断菌血症的准确率最高，敏感度和特异度分别为0.73、0.96，△CRPd-1-0AUC为0.69，即Cut-off为15.40 mg/L时，敏感度和特异度分别0.69、0.86，见表2、图2。

表2 △PCT和△CRP对早产儿败血症的诊断准确性

图2 △PCTd-1-0和△CRPd-1-0对早产儿败血症的ROC曲线

3 讨 论

新生儿败血症是一种由细菌入侵新生儿的血液，并在其中生长与繁殖，从而产生全身性感染的疾病。由于早产儿免疫的特殊性、病原及感染途径多样性及新生儿重症监护室中心静脉置管、气管插管等侵袭性操作技术的广泛应用，使得血流感染发病率较高，如不及早医治，病情会不断恶化，是新生儿特别是早产儿最为常见的一类死亡原因。虽然血培养结果对诊断新生儿败血症有重要的诊断价值，但其操作费时，培养阳性率低，由于污染易产生假阳性，难以早期诊断新生儿败血症，造成延迟的或不必要的治疗[5-6]。因此，早期的、高敏感度和特异度的实验室指标，在新生儿败血症的早期诊断和治疗方面具有重要的意义。

长期以来，WBC一直被作为细菌感染的炎症指标而在临床中发挥重要作用，但是由于部分细菌感染患者受多种因素的影响，WBC数目和分类变化不显著，不能给临床提供更加准确的信息，在全身严重细菌感染时，WBC数目有时也只是暂时性或间歇性的增高，而且此检测项目易受各种外界因素的干扰[7]。本次研究，非败血症患儿包括高胆红素血症、低氧血症、呼吸道感染、皮肤感染，部分患儿WBC未随体征变化而升高，甚至出现升高延时或降低的特点，这可能与早产儿自身反应有关，由此WBC计数在诊断早产儿败血症和非败血症感染敏感度和特异度方面差异无统计学意义(P>0.05)，证明WBC计数早期诊断早产儿败血症不能提供准确信息，这与POVOA等[8]研究结论相一致。

PCT 是降钙素的前肽，是由116个氨基酸组成的糖蛋白，相对分子质量为14.5×103。PCT在甲状腺C细胞合成并通过水解成为由32个氨基酸组成成熟的激素[9]。近年研究表明，PCT在细菌感染时3～6 h开始升高，12～48 h达高峰，且与细菌内毒素和一些炎性细胞因子具有密切的相关性，而在病毒感染时，PCT表现为正常或者仅轻度升高，因此，PCT在临床上通常反映细菌感染及其程度[10-12]。新生儿出生后24～48 h内，PCT水平呈生理性增高，3 d后恢复至正常水平，研究表明，新生儿PCT在感染时显著升高，可作为感染早期一项实验室指标。

CRP是由肝脏合成的一种急性反应相蛋白，炎症感染时显著升高，2～3 d达高峰，广泛应用于感染性疾病诊断中。由于早产儿肝脏等发育不完全，部分细胞未完全成熟，PCT多不稳定，在早产儿中的水平大多低于新生儿，健康新生儿的CRP多低于10 μg/mL，但败血症时PCT、CRP在数小时大幅度升高。本次研究，分析败血症和非败血症感染患儿在发病前后连续5 d数据，分析发现，败血症组患儿在血培养阳性前，PCT和CRP开始急剧升高，非败血症患儿只有CRP有变化，PCT变化不明显。为了消除自身生理因素带来的误差，本文对发病当天和前1 d的差值情况进行分析，研究发现，当△PCTd-1-0达到1.49时，其诊断早产儿败血症的敏感度和特异度为0.73和0.96，同时△CRPd-1-0达到15.40，其诊断早产儿败血症的敏感度和特异度为0.69和0.86。但是，有研究表明，CRP在细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体所引起的局部组织和全身炎性反应时也会明显升高，使得它难以独立诊断败血症。败血症组在治疗3 d后，检测PCT水平明显降低，表明PCT水平与病情的严重程度有关。CRP在治疗3 d内与非败血症患儿比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与它本身敏感度高有关。

综上所述，PCT定量检测是细菌性感染快速、特异的检测指标，为新生儿血流感染早期诊断提供了很好的诊断依据。本次研究对象为早产儿，为消除自身因组织器官发育不成熟，功能不全等造成的影响因素，采用对△PCT 进行研究，△PCT检测可快速判定诊断患儿是否存在感染，并鉴别细菌、非细菌感染，对△PCTd-1-0值大于1.49 ng/mL 的患儿，应高度怀疑血流感染，尽早给予抗生素治疗。同时△PCT可以检测细菌感染的临床过程，当重度感染被控制以后，PCT值快速恢复到正常范围(<0.5 ng/mL)，△PCT水平降低。动态监测PCT水平，特别是△PCT水平，可帮助临床判断疗效，指导预后，制订准确有效的治疗方案，并最终控制感染。因此，△PCT不管用于新生儿细菌感染前期诊断还是用于预后治疗监测都是很好的指标，值得深入研究。