衰弱与老年人社区获得性肺炎预后的相关性
2018-09-27
衰弱是一种老年综合征,反映了机体生理功能的下降以及对应激的易损性[1]。研究显示,通过对老年病人进行衰弱评估,有利于对其疾病状态进行早期干预及治疗,改善总体预后[2]。衰弱对老年呼吸系统疾病病人预后的影响近年来逐渐得到呼吸内科及老年科医生的重视[3]。本研究纳入341例老年社区获得性肺炎(CAP)病人,探讨衰弱对老年人CAP短期预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续入选2015年1月1日至6月30日在江苏大学附属人民医院呼吸科、老年科住院及门诊就诊,明确诊断为CAP的老年病人341例,均自愿参加本研究并签署知情同意书。纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)根据2013年社区获得性肺炎诊治指南确诊为CAP。排除标准:(1)病人拒绝接受衰弱筛查;(2)病人无法进行交流或现有临床资料无法获得有效信息来判断病人是否有衰弱。
1.2 研究方法及指标
1.2.1 临床基本资料收集:首先建立电子数据库,详细记录研究对象年龄、性别、身高、体质量,并计算体质量指数(BMI);记录高血压、糖尿病、严重肾功能不全、冠心病等基础疾病情况。所有入选病人均在入组后当日和(或)次日清晨空腹静脉取血,检测白细胞总数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、肌酐(Cr)、血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血尿酸(UA)等指标。
1.2.2 老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA):所有入组病人在入院24 h内或门诊就诊当日完成CGA。记录老年综合征的情况,包括尿失禁、便秘、视力/听力障碍、疼痛、跌倒史、睡眠障碍、口腔问题、焦虑抑郁、谵妄等[4]。采用健康调查简表(SF-36)记录病人生活满意度情况,并计算心理组分评分(mental component scale,MCS)。
1.2.3 临床衰弱评估:对临床资料收集者采用盲法。日常生活能力(activities of daily living,ADL)采用Barthel/Katz法评定,工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living,IADL)采用Lawton法评定。运用7分制的临床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS)进行衰弱评估[5],得分越高,衰弱越严重。基础疾病严重程度采用肺炎严重度指数(pneumonia severity index,PSI),包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mmHg、体温<35 ℃或≥40 ℃、脉搏≥125次/min、动脉血气分析pH<7.35、血尿素氮≥11 mmol/L、血钠<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、红细胞压积<30%、PO2<60 mmHg和胸腔积液20个参数。年龄加上其余19个参数(评分10~30分)算出总分(女性病人减去10分)。总分≤50分、51~70分、71~90分、91~130分和>130分分别为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级。
1.2.4 随访:采用门诊随访或者电话随访的形式,详细记录病人在随访期间发生的非常规就诊的时间及具体原因(严重出血、新发感染、跌倒/骨折、短暂性脑缺血发作(TIA)等),及全因死亡的时间和疾病。
2 结果
2.1 一般情况 共纳入病人341例,其中男245例(71.8%),女96例(28.2%),中位年龄81岁,最大年龄99岁。根据CFS评估将病人分为非衰弱组(1~4分)及衰弱组(5~7分)。与非衰弱组比较,衰弱组男性比例、年龄≥75岁老人比例以及慢性病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力衰竭、严重肾功能不全、脑血管病、恶性肿瘤、痴呆、贫血、高尿酸血症、骨质疏松等患病率显著升高,PSI高危(PSI分级Ⅳ~Ⅴ级)比例显著升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 老年综合征情况比较 衰弱老年病人的老年综合征如尿失禁、跌倒、视力障碍、听力障碍、便秘、疼痛、睡眠障碍、口腔问题、焦虑抑郁、谵妄患病率均明显高于非衰弱老年病人。见表2。非衰弱组SF-36 MCS维度评分为63.87(45.57,83.32)分,与衰弱组[43.77(32.41,65.09)分]比较差异有统计学意义(Z=4.981,P<0.001)。
表1 2组一般资料比较(n,%)
注:与非衰弱组比较,*P<0.05,**P<0.01
表2 衰弱组与非衰弱组老年综合征情况比较(n, %)
注:与非衰弱组比较,*P<0.05,**P<0.01
2.3 整体死亡及非常规就诊情况 对老年人进行随访的中位随访时间为112 d,最长随访时间为178 d,失访2例。随访期间共发生死亡19例(5.6%),其中院内死亡3例(0.9%),全部为衰弱病人,死因分别为肺部感染2例,恶性心律失常1例。出院随诊期间死亡16例(4.7%),其中衰弱组13例(死因分别为猝死1例、严重出血1例、肺部感染4例、心衰3例、多脏器功能衰竭3例、可疑肺栓塞1例),非衰弱组3例(死因分别为猝死1例、心肌梗死1例、恶性心律失常1例)。随访期间因发生严重出血、新发感染、跌倒/骨折、TIA 发作等非常规就诊共86例(25.2%),其中衰弱组73例(39.0%),非衰弱组13例(8.4%),2组间差异有统计学意义(χ2=41.918,P<0.001)。
2.4 衰弱评分与CAP病人死亡以及发生非常规就诊的关系 采用Cox回归分析CFS评分与CAP病人死亡以及发生非常规就诊的关系,校正了性别、年龄、PSI评分等因素后,结果显示,CFS评分是CAP病人全因死亡(HR=2.747,95%CI:1.586~4.773)和发生非常规就诊(HR=1.631,95%CI:1.382~2.307)的独立风险预测因子。
3 讨论
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症[6]。随着目前我国经济的快速发展及城市化进程的加快,空气质量有所下降,老年CAP的发病率呈现出上升的趋势。老年CAP病人由于身体的各项机能的退化,往往死亡率较高[7]。本研究入组病人包含PSI分级Ⅳ~Ⅴ级,并且纳入了痴呆及严重肾功能不全的病人,这在既往研究中通常是排除在外的,因此本研究的入选对象更加接近临床实际情况。
本研究对就诊的CAP老年病人进行CAG,并选择了目前国际公认的,在老年病人中较为简便的CFS量表作为衰弱评估工具[8]。结果显示,随着年龄的上升,衰弱的比例也逐渐上升。衰弱老年病人的老年综合征如尿失禁、跌倒、视力障碍、听力障碍、便秘、疼痛、睡眠障碍、口腔问题、焦虑抑郁、谵妄患病率均明显高于非衰弱老年病人,这些均直接影响了老年CAP病人的整体预后及生活质量,如跌倒导致的长时间卧床是诱发肺部感染的一个重要因素。提示我们在日常诊疗过程中一定要注意老年综合征的预防和治疗。本研究结果还证实,CFS评分是CAP病人死亡和非常规就诊的独立风险预测因子,因此衰弱评分在一定程度上可以作为预后的判断指标,帮助临床医生选择对病人更好的治疗方式[9]。
SF-36 MCS生活质量评分结果显示,衰弱老年病人的生活满意度明显低于非衰弱病人。对于病人来说,身体与心理上的疾病往往会同时存在。文献显示老年住院病人中,抑郁焦虑、谵妄可分别达到18.4%和10.6%[10]。本研究显示,非衰弱组和衰弱组别有1.3%和8.0%的病人有明确诊断的焦虑和(或)抑郁病史。Watkins等[11]研究证实,焦虑可增加病人的全因死亡率。因此在强调治疗病人躯体疾病的同时,应同时关注病人的精神心理问题。经评估及排查明确后,通过家属陪伴、精细护理等干预,使其症状得到部分改善。
综上所述,年龄并不是影响老年病人疾病预后的唯一因素,因此仅仅依靠生理年龄来制定医疗决策在一定程度上是存在偏差的。对老年CAP病人进行CAG,可以更全面地把握病人基础疾病状况,有助于作出个体化的诊疗决策,衰弱评估有助于制定治疗决策、判断预后,但衰弱不应该作为一种限制治疗的因素存在,将其纳入临床决策及预后判断,是为了将治疗目标更好地转移为以病人为中心而非以疾病为中心。