上海市嘉定区某社区严重精神障碍首次综合评估分析

杨 波，陈建强，宋 斌，吴沈超



上海市嘉定区某社区严重精神障碍首次综合评估分析

杨 波，陈建强，宋 斌，吴沈超

上海市嘉定区真新社区卫生服务中心，上海，201824。

对社区在册管理下的严重精神障碍患者进行综合风险评估，为开展严重精神障碍患者分级分类管理提供依据。对辖区内在册在管的475位严重精神障碍患者及家属进行面对面访谈，用《严重精神障碍首次综合评估表》进行逐条逐项评估，再根据患者的综合得分情况，将其分为低风险、一般风险、较高风险、高风险四个级别。低风险238人（50.1%），一般风险199人（41.9%），较高风险28人（5.9%），高风险10人（2.1%）。采用综合评估能有效区分社区管理对象的风险状况，有利于分级、分类管理。

严重精神障碍；综合评估；管理

严重精神障碍是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍[1]，是一类严重影响到广大群众身心健康的疾病。据流行病学调查，我国严重精神障碍患者约1,600万人，其中10%的病人住院治疗，90%的病人生活在社区[2]。做好社区严重精神障碍患者的防治管理，是社区公共卫生服务的一项重要内容。为此，笔者于2018年5月，采用综合评估方法，对辖区严重精神障碍患者开展首次评估，为提高社区分级、分类日常管理效能提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

调查对象来自2018年4月30日上海市精神卫生信息管理系统嘉定区真新社区登记在册、在管的全部严重精神障碍患者，主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神病和严重的精神发育迟滞等6类疾病,排除已死亡、外迁、失访者，共475例病人。

1.2 方法

1.2.1 评估工具

采用上海市疾病控制精神卫生分中心研制、嘉定区试行的《严重精神障碍首次综合评估记录表》，作为评估工具。该表由病情严重程度评估表、潜在肇事风险评估表和严重精神障碍患者综合评估风险矩阵图组成。

（1）病情严重程度评估表，包含目前暴力攻击行为、涉及暴力攻击行为的精神症状、自知力、治疗药物不良反应、社会功能5个条目，29个补充问题。每个条目根据各自的补充问题进行分级评分。目前暴力攻击行为评分：无暴力攻击行为评0分，轻微评5分，严重评10分。涉及暴力攻击的精神症状评分：无症状评0分，有症状、无情绪反应评5分，有症状、有情绪反应评8分，有症状、有情绪反应、有相应的行为评10分。自知力评分：自知力完全评0人，不全评5分，缺失评10分。药物治疗不良反应评分：无不良反应评0分，轻微评5分，明显评10分。社会功能评分：社会功能良好评0分，一般评5分，差则评10分。各个条目得分相加为病情严重程度总分，病情严重程度等级分4个级：0~5分为低度，6~10分为轻度，11~20分为中度，≥21分为重度。

（2）潜在肇事风险评估表，包含既往暴力行为史、严重自伤或自杀意念或行为、服药依从性、反复复发/住院、监护情况、酒精依赖或物质使用史、近期重大心理生活应急事件、人口学风险因素8个条目，33个补充问题，每个条目亦按各自的补充问题进行分级评分。既往暴力史评分：无暴力史评0分，有暴力史但3年内未发生肇事评5分，有暴力史3年内发生了肇事评7分，3年内发生肇祸评10分。严重自伤或自杀意念或行为评分：无评0分，半年内非自杀性自伤行为评5分，半年内有自杀的意念、计划或企图评6分，半年内自杀未遂（包括扩大性自杀）评10分。服药依从性评分：规律服药评0分，他人给药、暗中给药、不按医嘱服药等不规律服药评6分，拒药评10分。反复发作住院评分：3年内住院≤3次评0分，3年内住院3<次≤5评5分，>5次评10分。监护情况评分：监护情况较好评0分，监护人年龄偏大、大病以及和病人不住一起等监护弱/差评7分，无监护评10分。酒精依赖或物质使用评分：无酒精依赖或物质使用评0分，有、1年内未发生肇事行为评5分，有、1年内发生了肇事行为评10分。近期重大心理生活应急事件评分：无评0分，反应轻微评4分，反应严重评10分。人口学风险因素评分：人口学风险因素由年龄<45岁、男性、未婚、无业、贫困、文化程度初中以下等因素组成：无风险因素评0分，3个风险因素评5分，≥4个因素评10分。潜在肇事风险等级总分亦分4个级别：0分为低风险，1~9分为轻风险，10~19分为中风险，≥20为高风险。

（3）综合评估风险矩阵图，由病情严重程度评估等级和潜在肇事风险评估等级两个维度组成，依据两个维度的等级判定综合评估结果，综合评估结果分为低风险、一般风险、较高风险、高风险4个级别。

1.2.2 现况调查

评估员对病人及家属进行面对面访谈，填写评估表。评估团队由社区从事精神卫生工作的卫生干部、民政干部、助残员、综治干部、社区民警等组成，调查评估开展前由区精神卫生中心专家进行系统培训，对综合评估表的内容和评分标准进行解读，评估过程中区精神卫生中心会同社区卫生中心进行技术指导和质量控制。

1.3 统计学处理

利用Epi Data进行数据录入，SPSS 17.0和Excel进行数据分析。

2 结果

2.1 基本情况

调查对象中，男性246人，女性229人，男女性别比1.07∶1，年龄最大的92岁，最小的21岁，平均年龄（55.8±14.4）岁。精神分裂症在严重精神障碍中占比最高，达58.5%。372人门诊治疗，42人住院治疗，61人未治，治疗率为87.2%。

表1 患者基本情况

2.2 475位严重精神障碍患者首次综合评估风险情况

根据表1风险评估矩阵图可见，绿色低风险等级有238人（50.1%），黄色一般风险等级有199人（41.9%），橙色较高风险等级有28人（5.9%），红色高风险等级有10人（2.1%）。

2.3 475位不同性别和不同年龄段严重精神障碍患者首次综合评估结果

社区严重精神障碍患者综合风险评估结果显示：评估为较高风险的男性有18人（7.3%），女性有10人（4.4%）；评估为高风险的男性有9人（3.7%），女性有1人（0.4%）。不同性别严重精神障碍风险评估，性别差异有统计学意义（<0.01）。经两两比较，低风险组与一般风险组（χ=25.48，<0.01），低风险组与高风险组的性别差异有统计学意义（χ=8.28，<0.01）。见表2。

表1 475例严重精神障碍患者首次综合评估风险矩阵图

注：绿色为低风险，黄色为一般风险，橙色为较高风险，红色为高风险

表2 475例社区严重精神障碍患者不同性别的综合风险评估结果

社区不同年龄段严重精神障碍患者的综合风险评估显示，高风险者主要集中在30~60岁年龄段，不同年龄段风险评估结果差异有统计学意义（χ=54.86，<0.01）。经两两比较，低风险组和一般风险组（χ=44.64，<0.01），低风险组和高风险组不同年龄段差异显著(χ=17.23，<0.01)。见表3。

表3 475位不同年龄段严重精神障碍综合评估风险状况

2.4 各条目在不同评估等级中的评分情况

13个条目中，严重自伤或自杀意愿或行为、近期重大心理生活应急事件2个条目在四个风险等级中均为0分；在四个风险等级中，人口学风险因素、自知力、服药依从性、监护情况、社会功能的总分和均分得分相对较高。高风险组总分、均分得分前5位则依次是人口学风险因素（90分、9.00分），自知力情况（70分、7.00分），目前暴力攻击行为和社会功能(65分、6.50分)，服药依从性（56分、5.60分），监护情况（42分、4.20分）。见表4。

表4 475例社区严重精神障碍患者各条目的评分情况

3 讨论

3.1 综合风险评估工具可强化风险管理效力

严重精神障碍疾病典型者可出现幻觉、幻想等症状，社会生活、个人生活能力受到损害。有少部分患者出现暴力冲动，乃至于肇事、肇祸，有时其所造成的后果极为严重，所具有的负外部性是显而易见的，如不加有效控制，对社会、政治、经济安全具有潜在的危害性[3]。对患者的风险评估是社区随访、防治管理的重点内容。目前，对严重精神障碍管理主要是依据国家卫生健康委员会《严重精神障碍管理治疗工作规范》(2018年版）[4]：将病人分为稳定、基本稳定和不稳定三类，社区精防医生与站点医生依病情变化调整随访周期，开展相关防治管理服务；社区精神卫生网络落实监护和病人看护。虽然《严重精神障碍管理治疗工作规范》亦有依据患者的危险性、社会功能、精神症状、自知力等内容的评估，但是未能突出患者的风险状况，特别是既往暴力行为史、严重自伤或自杀意念或行为，服药依从性、监护情况、酒精依赖或物质使用史、近期重大心理生活应急事件、人口学风险因素等内容。因此，在评估中不易体现风险因子。Sariaslan等[5]研究认为，明确诱因触发暴力的时间有助于对精神障碍个体的暴力行为进行风险评估及管理。澳大利亚的一项纳入1,453名患者的研究结果显示，男性、无业、物质滥用、既往出院次数等常规因素均可预测精神分裂症患者的暴力行为。特别是对于诊断前有暴力行为史的患者，诊断前18个月内存在非暴力性的攻击行为是诊断后发生暴力行为的最显著预测因素（=3.08, 95%为1.32~ 7.21）。本综合风险评估方式突出潜在肇事风险维度的综合评估，更有利于社区实行分级、分类管理。

3.2 风险矩阵图直观地显示管理对象的风险状况

风险矩阵图又称风险矩阵法（Risk Matrix），是一种能够把危险发生的可能性和伤害的严重程度综合评估风险大小的定性的风险评估分析方法。20世纪90年代由美国空军电子系统中心提出，并在美国军方武器系统研制项目风险管理中得到了广泛的推广应用。它是一种风险可视化的工具，主要用于风险评估领域，在突发公共卫生事件风险管理中均有使用[6]。本社区采用风险矩阵图对辖区内严重精神障碍的风险状况作出了风险评估，显示处于红色高风险等级人群占全社区患者的2.1%。其中，以男性、30~60岁年龄段的严重精神障碍患者为主体，提示社区精神卫生网络应加强对这些人群的管控，预防肇事肇祸等负性事件的发生。

3.3 综合评估涵盖了多视角观察，使管理更具针对性

有调查认为，人口学风险因素、监护不到位、自知力、服药依从性差是社区管理的重点人群，危险性大，发生肇事肇祸风险高[7]。本次调查所采用的潜在肇事风险评估表包含了相关的风险因素8个条目，33个补充问题，除了患者精神科临床病史外，还从社会、心理等多个维度进行量化评估，使随访后管理更有针对性。

总之，综合风险评估作为一种新的社区随访评估工具，会聚了潜在肇事风险因子，突出了评估中的风险性，有利于评估后的风险管理，是一个值得推广的随访评估工具。但是，随访评估过程中需要采集的信息较多，随访评估人员需要经过一定的专业培训，才能使随访评估更为准确，达到此工具设计的初衷。

[1] 第十一届全国人民代表大会常务委员会. 中华人民共和国精神卫生法[M]. 1版. 北京: 法律出版社, 2012:26.

[2] 孙更. 浅谈重性精神病患者随访管理重要性[J]. 健康大视野, 2012, 20(11):288.

[3] 林益强. 关于卫生改革中区域精神卫生发展的若干思考[J]. 中国卫生资源, 2010, 13(2):58-59

[4] 国家卫生健康委员会. 严重精神障碍管理治疗工作规范(2018版）(EB/OL). (2018-06-08). [2018-07-20]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s7932/201806/90d5fe3b7f48453db9b9beb85dfdc8a8.shtml.

[5] Sariaslan A, Lichtenstein P , Larsson H, et al. Triggers for violent criminality in patients with psychotic disorders[J]. JAMA Psychiatry, 2016, 73(8):796.

[6] 王柳顺, 黄东升, 段文阳, 等. 风险矩阵法在突发公共卫生事件风险评估中的运用[J]. 疾病监测, 2017, 32(12):948-952.

[7] 丁晓烨, 国文利, 闫芳. 社区管理精神疾病患者肇事肇祸情况调查分析[J]. 社区与全科医学, 2018, 22(11):1559-1560.

First Comprehensive Evaluation and Analysis of Severe Mental Disorders in a Community in Jiading District of Shanghai

Through the comprehensive risk assessment of community registered patients with severe mental disorders, to provide the basis for the grading and classified management of patients with severe mental disorders.A total of 475 patients with severe mental disorders and their family members were face-to-face interviewed. The patients were assessed item by item with the First Comprehensive Assessment Form for Severe Mental Disorders. The patients were divided into four levels: low risk, general risk, high risk and high risk according to the comprehensive score of mental patients.The research showed that238 people (50.1%) had low risk, 199 people (41.9%) had general risk, 28 people (5.9%) had high risk, and 10 people (2.1%) had high risk.The comprehensive assessment can effectively distinguish the risk status of community management objects, and is conducive to grading and classifying management.

Severe mental disorder; Comprehensive assessment; Management

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201804012

杨波（1987—），男，主管医师，在职研究生在读，主要从事健康教育与健康促进工作，tossing@163.com。

2018-07-20。