案例点评：某工业区高血压防治健康促进项目

项目提供：上海市金山区疾病预防控制中心



案例点评：某工业区高血压防治健康促进项目

项目提供：上海市金山区疾病预防控制中心

点评专家：孙 桐 山东省疾病预防控制中心健康教育所所长

1 健康促进诊断

1.1 基本情况

XX工业区位于S市某郊县，于2008年批准成立，为市级工业区，2010年实施规划调整。该工业区在履行开发建设职能的同时，对原Z镇区域内行使行政管理职能。工业区位于S市N方位，该郊县东部，地处某经济圈的中心位置。该工业区规划面积58 km2，其中工业用地41 km2，配套区用地17 km2。目前，该郊县XX工业区的社区管辖面积43.2 km2，下辖9村5居。辖区耕地面积2.5万亩，现有200余家工厂企业（500人以上企业16家）、5所学校、1所社区卫生服务中心。

1.2 人口学数据

2017年，XX工业区常住人口4.57万人，其中外来常住人口2.05万人。65岁及以上常住人口占8.81%，低于中国目前65岁以上人口比例（10.80%）。

1.3 主要健康问题

该项目经多途径收集并整理资料，分析发现：2016年XX工业区居民的健康素养水平仅10.30%，低于S市平均水平，其中慢性病防治健康素养水平最低，仅7.88%；该地区常住居民慢性病患病率50.00%，其中高血压占66.00%，糖尿病占15.00%。分析后发现，高血压患病率为33.00%，糖尿病患病率为7.50%；同时，经调查，社区高血压管理率30.00%。高血压患病率高于全国平均水平，因此认为高血压病为本地区重要的健康问题。（中国居民营养与慢性病状况报告2015显示，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%。）

1.4 行为危险因素

高血压流行病学调查显示：该工业区18~60岁居民高血压患病率较高，主要健康危险行为有：超重/肥胖（18岁及以上成人超重率为60.11%，肥胖率为21.92%，而2012年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示：全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%）、经常体育锻炼不足（12.03%）、吸烟（吸烟率30.04%）、职业紧张为主，高血压防治知识知晓率为45.00%。本地区居民经常锻炼身体比例仅为12.00%，低于全国居民经常锻炼身体比例33.9%的平均水平，对经常锻炼身体标准的知晓率为10.00%。

1.5 辖区居民就医行为

调查发现，50.2%的居民患小病时无特殊处理，25.9%的居民患小病时选择去药店买药，8.00%的居民选择去社区卫生服务中心或村医务室就医。在就医时，48.6%的居民选择去大医院，36.3%选择去社区卫生服务中心，15.0%选择去村卫生室。21.30%的居民从没想过主动体检，43.30%的居民想过但没做过。仅有9.10%的居民每年做1次体检。

1.6 资源分析和项目确定

（1）政策资源分析：《“健康中国2030”规划纲要》提出“到2030年，要基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖”“要广泛开展全民健身运动”。《中国防治慢性病中长期规划（2017- 2025年）》提出要依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。

（2）卫生资源分析：该工业区有社区卫生服务中心1所，9村5居各有一个卫生室及一个活动室。该工业区共有医疗卫生人员48人，其中公共卫生人员仅有5人，无健康教育专职人员。该工业区的200余家企业仅有1家大型企业配备了医务室和两名医务人员。该工业区所属郊县有三级医院1家，二级医院3家，距离该工业区路程均较远。

（3）环境资源分析：该工业区共有工厂企业200余家，仅5家有篮球场，无其他任何健身场所。每个村居委均有1个室外健身场所，健身器材仅2~3个。总结来说，该工业区缺乏体育健身场所，无专用健康步道，居民体育健身意识低。

（4）传播渠道分析：智能手机的普及率很高，大部分企业职工有开通企业通平台。每个村居卫生室有1个宣传栏，但维护不力，存在更新不及时及损坏未及时维修的现象。

（5）优先项目确定：从对居民高血压患病率影响严重程度、行为改变的难易程度、干预措施实施的难易程度以及干预有效性4个方面，经过两轮德尔斐法、基层医疗机构小组访谈等方式判断各个项目的秩次并排序，以排序得分来确定干预项目。其中，对居民高血压患病率影响的严重程度（指标A）从低到高秩次依次从1~4，行为改变的难易程度（指标B）、干预措施实施的难易程度（指标C）从难到易秩次为1~2；干预有效程度（指标D）从低到高秩次依次从1~4。经过判断确定：规范高血压患者管理、增强体育锻炼合计得分较高，确定为优先干预领域。见表1。

表1 优先项目确定表

2 目标和目标人群

2.1 总目标

通过开展项目干预，规范高血压患者管理、提高高血压患者管理水平及规范管理率，增强工业区体育设施的建设、提高居民经常体育锻炼行为比例，提升居民总体健康水平。

2.2 具体目标（截至2020年9月30日）

①高血压患者管理率提升到45%；②高血压患者规范管理率达到60%；③高血压患者高血压防治知识知晓率达到85%；④常住居民经常锻炼比例达到35%；⑤社区及员工数大于500人的工厂的体育健身场所配备率达到100%。

2.3 目标人群

一级目标人群：高血压患者；二级目标人群：高血压患者家属或朋友；三级目标人群：基层医务人员、体育健身指导员；四级目标人群：18岁以上的常住居民、工厂负责人、镇政府领导、卫生部门及相关工作人员。

3 策略与活动

3.1 政策倡导

（1）推动县政府扶持出台针对工业区的项目实施方案。①2018年中旬，县政府拨付专项资金150万，由工业区管辖政府制定出台《某工业区居民高血压防控3年行动计划》。②成立领导小组和工作小组：领导小组由工业区政府领导担任组长，由卫生计生、体育、教育、民政、广电、财政、工办等部门组成；工作小组由卫生计生、体育、教育、民政、广电、财务、工办等部门具体项目负责人组成，由卫生计生专业人员作为联络员。明确各部门任务、职责及合作内容，保障人员、经费和任务落实。③建立例会制度，定期召开多部门参与的联席会议。

（2）推进政府出台卫生人员引进政策，提高卫生机构服务能力。

（3）公共体育健身场所等定期向常住居民免费开放。

（4）镇政府发文，促进各企事业单位落实工间操制度。

（5）扎实推进35岁以上首诊测血压的制度，进一步加强健康档案，慢病（高血压）管理等基本公共卫生项目落实。

（6）推广针对工厂企业职工的家庭医生签约服务制度，促进高血压患者规范管理，提高控制率。

3.2 社会动员

（1）选择“10·8高血压防治日”举办项目启动及动员活动，邀请大众媒体和新媒体进行宣传报道。活动时间：2018年10月8日。地点：工业区文化活动中心广场。参加人员：工业区项目分管领导，财政、宣传、妇联、卫生、教育、体育等部门领导，工业区卫生院的社区医师，百余名社区居民。活动内容：领导动员讲话、健身操教学、高血压防治及运动健康科普讲座、高血压测量及宣传义诊。

（2）工厂企业开展“高血压防治健康促进行动”动员和健康科普讲座。项目领导小组代表、各企业工厂代表及职工参加。

（3）推动学校、工厂等机构的体育健身场所定期向常住居民免费开放。

（4）发动各级政府，加强村居委会篮球馆、羽毛球馆等公共健身场所的建设。

（5）发动各单位企业参与健康促进企业、健康食堂等项目的创建，制定工间操制度、体育锻练奖励制度，设立健康小屋，加强企业健康促进工作。

3.3 开发及制作传播材料、提升设施设备

（1）为每一个村卫生室及部分500人以上企业配置一个自助式血压测量仪。

（2）在广场建设健康步道，并提供基本健身器材。

（3）发布高血压防治核心知识，开发及制作高血压防治、科学健身主题的各类传播材料，如折页、海报、视频等，普及高血压防治知识，倡导健康行为及生活方式。

3.4 大众传播

（1）通过居委会对居民全面发放高血压防治及运动健康科普折页，居委会工作人员宣传高血压防治宣传知识。

（2）联系城管部门，在各行政村居委在醒目地段涂刷健康标语和墙体广告。联系广播电视台，播放主题健康促进行动公益广告，每月播放2次。

（3）区级医疗机构、该工业区社区卫生服务中心、有条件的村卫生室每天播放不少于1 h的科学运动音像材料、为居民提供免费健康科普折页并及时补充。同时，各级医疗单位、村居委、学校、广场等公共场所健康教育宣传栏，每季度至少张贴1期高血压防治科普海报。

（4）通过招聘、竞赛、培训、考核等系列程序，成立健康讲师团队伍，为企业、社区健康促进科普讲座提供师资支持。每年在辖区每个行政村及在500人以上企业，组织目标人群开展1次高血压防治讲座，结合开展有奖知识问答等趣味活动。

（5）通过企业通平台及微信向工厂工人推送放学呀防治及科学运动健康教育知识技能，每周1次。

3.5 提高医疗机构高血压防控服务能力

（1）加强医务人员培训，提高高血压防控水平。对各级医务人员开展区级专业培训，每季度一次；鼓励医务人员进修；积极推荐骨干人员参加市、省级培训。

（2）提高预防保健医务人员总数量，社区卫生服务中心配备专业健康教育人员至少1名。

3.6 开展高血压综合防治工作

（1）开展高危人群血压筛查。

（2）落实辖区35岁以上患者高血压测量制度，提高首诊测压率。

（3）对高血压患者实施分类管理，家庭医师团队积极入户指导，为患者定期测量血压、对患者进行规范用药、血压自我管理的健康教育等。

（4）提供体育健身指导员进企业和社区服务。成立该工业区体育健身指导员队伍，由企业、社区提出申请，项目办根据申请，提供师资进行科学健身服务。

（5）规范村卫生室咨询点建设，打造企业、社区卫生服务中心健康小屋。

（6）规范社区卫生服务中心高血压患者登记及管理工作，严格督导考核。

（7）成立高血压自我管理小组，为组员发放高血压管理健康小礼包，并定期组织开展小组活动。

（8）对妇女干部、村干部等进行高血压防治知识培训，开展同伴教育。

（9）举办“职工工间操比赛”“万步有约群众徒步”等趣味运动活动，对团队和个人进行排名奖励，提高企业职工及社区居民参加体育锻炼的积极性。

3.7 探索并逐步推广“健康驿站”建设工作

该工业区地域规划特殊且在不断发展中，为填补因区域规划或动拆迁过程中遗留的村居以及部分企业内医疗健康服务“空白点”，解决家庭医生团队下乡缺乏合适的服务阵地的问题，将医疗健康服务进一步延伸和下沉，探索并推广“健康驿站”建设工作，开发健康教育阵地，在辖区内建立起5分钟可达的“健康服务圈”。

“健康驿站”由家庭医生团队提供服务，保证每周1~2个半天服务时间。服务内容主要有：开展慢性病代配药、测血压和血糖、健康教育讲座、基本公共卫生服务、健康咨询等方面服务。层层递进式服务将医疗保健带到老百姓身边，强调医疗安全保障，营造健康服务氛围。

首先，选定2个村居委及1个企业作为试点，尝试建立“健康驿站”，经过一段时间的服务运营，评估服务效果并不断完善，逐步建立标准化“健康驿站”，继而在辖区范围内进行推广，以点带线、以线促面，形成“健康服务圈”。

4 干预实施计划（表2）

5 项目评估

5.1 项目督导

5.1.1 督导频次

每6个月对项目进行一次督查及指导。

5.1.2 督导内容

内容包括：政策出台情况、组织发动情况、各项健康教育活动开展情况、各项设施建设及配置情况。

5.1.3 督导方法

通过查阅档案资料、现场查看、入户访谈法等方式进行督导。

5.2 效果评价

5.2.1 评价内容

（1）近期指标：①高血压患高血压防治知识知晓率达到85%；②高血压患者管理率达到45%；③高血压患者规范管理率达到60%；④社区及员工数大于500人的工厂的体育健身场所配备率达到100%。

（2）中期指标：①常住居民经常锻炼比例达到35%；②高血压患者控制率达到40%。

5.2.2 评价方法

①知识知晓率、行为形成率通过问卷调查评价；②体育健身场所在社区和工厂的配备情况通过现场观察；③高血压病管理率和控制率通过查阅档案资料评价。

表2 高血压防治健康促进项目实施计划

6 经费预算（略）

7 人员安排（略）

8 专家点评

该策划书较好地进行了需求评估，系统地收集了各种有关事实资料，并进行了分析、归纳、判断，确定了与高血压有关的行为和行为影响因素，以及可获得的健康教育资源，为确定健康教育干预目标、策略和措施打下了良好的基础。同时，较为科学地确定了优先干预领域、工作目标和目标人群，所拟定的干预措施具有较强的可操作性和针对性，实施计划翔实、经费预算可信。

建议明确所采用的主要行为干预理论或模式，使设计的干预措施更有依据和说服力；另外，项目的总目标尚须进一步明晰，以增强可考核性；具体目标的基线数据应齐全，以方便项目实施前后的对比。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201804009