慢性胃炎中医证候要素辨证量表研究

郑思思 李军祥 王允亮 文占权 王丽 韩爱庆

[摘要] 目的 建立慢性胃炎中医证候要素辨证量表。 方法 制订慢性胃炎中医症状条目池，收集2013年1月～2016年12月北京中医药大学东方医院243例慢性胃炎门诊患者的四诊资料，保留出现率≥5%的症状，基于复杂系统熵聚堆方法提取证候要素，使用统计软件SPSS 20.0，利用向前步进（条件）回归法进行条目筛选，形成条目池；运用二分类Logistic回归分析确定各症状权重系数，再利用受试者工作特征（ROC）曲线确定各证候要素的诊断阈值。 结果 经条目筛选最后保留有效条目共36条，在此基础上建立了慢性胃炎中医证候要素辨证量表。量表中共有气滞、气虚、热、湿、阴虚、阳虚、血瘀、寒和痰9个证候要素，60分为诊断阈值。 结论 慢性胃炎证候要素辨证量表的研制是对慢性胃炎证候标准化规范化进行的有益探索。

[关键词] 慢性胃炎；证候要素；辨证量表；标准化

[中图分类号] R277.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0120-04

[Abstract] Objective To establish a TCM syndrome elements identification scale for chronic gastritis. Methods The item pool of TCM symptoms for chronic gastritis was made. The four diagnostic data of 243 outpatients with chronic gastritis in Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from January 2013 to December 2016 was collected， of which， TCM syndrome elements having over 5% occurrence frequency were retained. TCM syndrome elements were extracted based on complex system entropy cluster. Statistical software SPSS 20.0 was used to analyze the data， and logistic regression of forward （conditional） method was used for the selection of scale items， so as to form item pool. Binary logistic regression analysis was used to confirm the weight coefficient of all symptoms， then receiver operating characteristic （ROC） curve was used to confirm the diagnostic threshold of all syndrome elements. Results Through items screening， a total of 36 significant items were retained， on basis of which， the TCM syndrome elements identification scale for chronic gastritis was established. There were 9 syndrome elements in the scale， including qi-stagnation， qi-deficiency， fire-heat， dampness， yin-deficiency， yang-deficiency， blood stasis， cold and phlegm. The diagnostic threshold score was 60 points. Conclusion The development of TCM syndrome elements identification scale for syndrome factors of chronic gastritis is an effective exploration for standardization of chronic gastritis syndrome.

[Key words] Chronic gastritis； Syndrome elements； Identification scale； Standardization

辨證论治，是中医学的基本特点之一，是理、法、方、药运用于临床的过程，即通过四诊八纲、脏腑、病因、病机等的中医基础理论对患者表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候，称辨证；在辨证的基础上，定出治疗措施，称论治[1]，证候是辨证论治的基础[2]。本研究从证候要素研究入手引入数理统计方法对数据进行分析，拟定证候要素辨证量表，为慢性胃炎的中医证候诊断提供实用工具。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来源于2013年1月～2016年12月北京中医药大学东方医院门诊收治的243例慢性胃炎患者。其中男85例（34.98%），女158例（65.02%）；年龄23～81岁，平均（50.05±13.07）岁，其中<40岁55例（22.63%），40～60岁130例（53.50%），>60岁58例（23.87%）；病程1个月～40年，平均（49.90±81.00）个月，其中<1年97例（40.00%），1～10年108例（44.44%），>10年38例（15.56%）。

1.2 纳入标准

主要依据胃镜所见及胃黏膜组织病理学检查以及2012年中华医学会消化病学分会于上海召开的全国慢性胃炎研讨会中提出的共识意见[3]。

1.3 排除标准

①合并消化性溃疡、胃黏膜有重度异型增生或病理诊断疑有恶变者；②病理诊断疑有恶变者；③合并心、脑、肝、肾、造血系统等其他原发性疾病者；④妊娠期、哺乳期妇女。

1.4 慢性胃炎中医症状的采集及筛选

根据《中医内科学》[4]和《中医诊断学》[5]慢性胃炎症状学内容，并综合相关文献[6-7]研究成果，初步形成“慢性胃炎中医症状条目池”。然后采用流行病学横断面调查方法，调查人员根据调查表内容详细询问受试者，将数据及时、完整、正确、清晰地填入调查表，最后进行筛选，保留出现率≥5%的症状，作为进一步研究的基础。

1.5 证候要素判别方法

参考《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》[8]中气滞证、气虚证、热证、湿证、阴虚证、阳虚证等证候表现，并由2名副主任以上职称临床医生，判断243例慢性胃炎患者中医证候要素，并对熵聚堆分类后各症状群进行辨证，作为慢性胃炎证候要素的依据。

1.6 统计学方法

采用复杂系统熵聚堆方法对数据进行数据分析，归纳慢性胃炎最常见的症状组合，分析证候属性，提取证候要素。使用统计软件包SPSS 20.0，利用基于条件参数估计的向前逐步回归法进行条目筛选，形成条目池。分别运用二分类Logistic回归分析及ROC曲线分析方法确定权重系数及诊断阈值。

2 结果

2.1 证候要素的提取

经复杂系统熵聚堆方法共得到21组症状组合，归纳出7个证候要素：气滞、气虚、热、湿、阴虚、血瘀和痰，见表1。另外，结合文献[9-10]及临床观察发现阳虚、胃寒是重度慢性胃炎发病的重要病机，故加入阳虚、寒证候要素。最终确定气滞、气虚、热、湿、阴虚、阳虚、血瘀、寒和痰9个证候要素。

2.2 证候要素条目池筛选

将中医四诊信息指标进行数量化，以专家辨证结果为因变量，以症状指标为自变量，使用Logistic向前逐步回归法，逐个引入回归方程，筛选出有显著影响的条目，同时观察入选条目对诊断的预测率。对入选的条目进行专家讨论，剔除不符合中医辨证规律的症状，形成慢性胃炎中医证候要素条目池，见表2。

2.3 证候要素辨证量表拟定

2.3.1 确定条目权重及阈值 对以上资料进行二分类Logistic回归分析，通过其系数推断该指标所占的权重。应用ROC曲线来确立诊断模型的诊断界值。根据各证候要素组别中包含的症状及其权重系数分别对243例患者按照各证候要素组别进行打分，以试验的敏感度为纵坐标，以1-特异性为横坐标，作ROC曲线分析，计算曲线下面积，并根据ROC曲线移动诊断界点，参考灵敏度及特异度确定诊断阈值（选取灵敏度与特异度和的最大值）。见表3。

2.3.2 慢性胃炎中医证候要素辨证量表 为方便量表应用及临床推广，对各证候要素下条目权重进行四舍五入，取整数为最终权重系数，并通過常量对计算结果进行修正，使各证候要素的诊断阈值统一定为60。见表4。其中证素热常量为87，较为异常，其症状条目频率分布见表5，负相关变量频率较高。

2.3.3 辨证量表的应用 慢性胃炎中医证候要素辨证量表以专家辨证为基础，以数理统计学为工具，最大化仿真模拟了专家思维，为中医证候的规范化，标准化提供探索。在实践中可为学生学习、普通临床医生临床诊断提供参考。辨证量表的具体应用方法如下（以气虚为例）：

y气虚=55-10x胃中怕凉+7x食后腹胀+7x便溏+6x食欲不振+6x神疲乏力。

其中，55为常量值，x胃中怕凉、x食后腹胀…等变量的系数为量表中的症状权重，x胃中怕凉、x食后腹胀…等症状出现时记为1，否则记为0，y气虚表示预测方程计算出的结果，y气虚≥60则诊断为气虚，y气虚的（≥60）大小可代表气虚的严重程度。

重新采集100例慢性胃炎样本，将样本数据回代入该方程进行诊断预测，与专家诊断结果比较，测准率均高于90%，最小为93.5%，最大可达99.6%。

3 讨论

3.1 辨证系数负值情况

本研究亦采用复杂系统熵聚堆的方法提取证候要素，运用Logisitc回归和ROC曲线确定权重系数及诊断阈值，然而值得注意的是，本研究结果出现了辨证量表系数为负值的情况。辨证系数负相关主要存在以下两种情况：一、中医辨证是以阴阳为纲，对于具有鉴别意义的症状权重系数为负相关，较为符合临床辨证思维过程，如气虚证素见胃中怕凉，为气虚有寒，诊断时多归于阳虚；又如苔白，多先不考虑热证，即为降低该证素权重的症状条目。二、负相关的症状亦可以为小概率事件，即其在实际应用中取值为0的可能性较大，如，气滞证素下负相关条目嘈杂常由食积、胃热、胃寒所致，但亦有由于肝气郁结、横行犯胃所致。

中医辨证并非简单的线性关系，本身较为复杂，故关于负相关症状条目的研究仍需进一步深入研究。

3.2 症状池条目数量情况

对于症状池条目数量，大多在3个及以上，而血瘀和痰这两个证素具有一定的特殊性，临床上此二证单纯出现较少，经过文献检索发现，血瘀证素在慢性浅表性胃炎中极为少见，多见于慢性萎缩性胃炎，而目前文献支持的主要在舌下络脉表现[11]、肠上皮化生程度[12]、胃镜下胃黏膜变化程度[13]等方面，主要为微观辨证，在其他的症状方面几乎未提及。以血瘀证素作为分组依据，进行症状频次统计，仅舌质暗占90%，而胃脘胀痛占60%，其余症状均小于50%，而胃脘胀满更多考虑气滞，故血瘀证素条目池中症状仅一条：舌质暗。当然，因本次样本量有限，亦可能存在一定的偏倚。痰这一证候要素与血瘀相似，二者均既可以为病机，又可以为病理产物，且痰多与湿、热相兼而见。另外，痰分为有形之痰与无形之痰，在慢性胃炎的患者中，有形之痰少见，而四诊所获信息中，仅苔腻可辅助诊断，故症状条目仅苔黄腻一条与临床相符。

3.3 量表常量情况

辨证量表中，对于血瘀证素，常量即达到61，考虑到病程因素，久病多瘀，然而，因纳入病例血瘀相关症状条目仅一条，仍可能存在偏倚，有待进一步扩大样本量。

而对于证素热的常量达到了87，主要是其辨证量表中，如苔白、嗳气等负相关症状权重高且出现频率大。一项纳入8892例慢性胃炎患者的全国多中心的横断面研究显示[14]，主要症状有胃痛（52.9%）、腹胀（48.7%）、餐后饱腹感（14.3%）、早饱（12.7%），次要症状主要有嗳气（27.4%）、反流（22.9%）、烧心（19.8%）、食欲减退（11.7%）、恶心（10.4%）。其中13.1%主要症状一个都没有，53.9%的患者主要症状只有一个，而只有22.7%的患者存在2个及以上的次要症状。可见，慢性胃炎患者的临床症状较少，而白苔为临床常见症状，当症状池中其他癥状未见，而单独见到白苔时，可得出低于60的值，而非热证。

3.4 量表整体情况

证候辨证要素的研究近10年并不少见，运用复杂系统熵聚堆的方法进行量表定制在多种疾病中可见，如中风[15-16]、冠心病[17-18]、抑郁症[19-21]等，且如抑郁症量表的信、效度结果较为不错。各证候要素的重测相关系数在0.612～0.977之间，总量表的Cronbach α系数为0.892[22]。

而本研究的量表，经过重新采集的样本代入模型诊断预测与专家诊断结果比较，测准率极高，然而本研究样本量仍然较小，下一步将加大样本量，采用多中心、大规模、随机化的临床调查来修订此量表，同时对负相关权重系数的意义做深入研究，以进一步推动慢性胃炎的证候要素辨证量表的研究，为临床应用提供更加可靠的证据支持。

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