早期机械通气治疗高血压脑出血术后低氧血症的临床价值分析

2018-09-25李良政

中外医学研究 2018年16期

李良政

【摘要】目的：分析探讨早期机械通气在高血压脑出血术后低氧血症的应用价值。方法：本研究采用随机对照试验进行研究，从2015年1月-2017年1月笔者所在科接诊的高血压脑出血患者中选取68例纳入本次研究，将患者随机分为观察组和对照组，每组34例，观察组患者实施早期机械通气治疗，对照组的患者实施保守机械通气治疗，观察治疗效果。结果：两组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）、术后再出血、脑积水、死亡率比较，差异均有统计学意义（字2=0.832 7、0.318 7、0.378 9、0.279 5，P>0.05）；观察组机械通气时间短于对照组，格拉斯哥预后评分（GOS）明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=69.436 5、4.427 1，P<0.05）；治疗后，两组患者PaO2、SaO2水平明显提高，而PaCO2明显下降，观察组PaO2、SaO2、PaCO2等临床指标改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（t=6.272 2、9.704 0、8.512 8，P<0.05）。结论：早期机械通气治疗有助于缩短高血压脑出血术后低氧血症患者机械通气持续时间，纠正低氧血症，提高预后质量。

【关键词】早期机械通气；高血压脑出血；低氧血症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）16-0-03

高血压性脑出血是高血压的严重并发症，多见于50～70岁的男性，常在冬春季节发病。高血压易造成脑底小动脉出现病理变化，如出血、坏死、血管壁发生玻璃样或纤维样变化，这些病理变化就会削弱血管壁强度，造成局限性扩张，一旦从事过度的脑力、体力活动或者情绪激动就会导致血压急剧升高，引起病变血管破裂出血[1-2]。由于高血压脑出血患者病情严重，死亡率和致残率高，尽早实施手术治疗是挽救患者生命的重要途径。术后患者长期卧床，呼吸道分泌物或呕吐物误吸，就可能造成肺通气功能障碍，引起低氧血症，低氧血症是呼吸衰竭的典型症状[3]。机械通气治疗可改善高血压脑出血术后低氧血症的症状，提高患者生存质量。但临床对于何时进行机械通气治疗尚存争议，本研究就笔者所在科接诊的68例患者进行研究，旨在探讨早期机械通气治疗在高血压脑出血患者术后低氧血症中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从笔者所在科2015年1月-2017年1月收治的高血压脑出血患者中选取68例纳入本次研究，入选标准：（1）均经CT或MRI检查确诊；（2）符合低氧血症确诊标准：术后3 d，末梢血氧饱和度（SpO2）和动脉血氧分压（PaO2），SpO2≤95%，每间隔5分钟记录1次SpO2，每间隔30分钟进行1次血气分析检测，持续2 h平均SpO2≤95%且PaO2≤80 mm Hg[4]。排除标准：（1）重要脏器功能障碍者；（2）伴肿瘤或全身出血性疾病者；（3）合并气胸、大量胸腔积液、纵隔气肿患者[5]。所有患者及家属知情同意，签署知情同意书，经笔者所在医院伦理委员会审批。以不同治疗时机为分组依据将所选患者分为两组，观察组：共34例，男18例，女16例；年龄43.4～76.4岁，平均（59.9±5.2）歲；出血部位：丘脑出血6例，基底核区出血4例，蛛网膜下腔出血18例，小脑出血6例。对照组：共34例，男17例，女17例；年龄43.6～76.2岁，平均（59.9±5.1）岁；出血部位：丘脑出血7例，基底核区出血5例，蛛网膜下腔出血15例，小脑出血7例。两组患者的年龄、性别、出血部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

根据中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南》（2006版）中机械通气的指征：PaO2<50 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）制定本研究相应治疗方案[4]。

观察组接受早期机械通气治疗，即患者手术后出现低氧血症立即实施机械通气治疗；对照组接受保守机械通气治疗，密切监测患者SpO2和PaO2等指标，若患者出现低氧血症，则密切观察，若接受2 h则实施机械通气治疗。

治疗方法：入选患者接受开颅血肿清除术治疗，术后积极控制脑积水，对于高热患者采用亚低温疗法，控制感染，预防应激性溃疡，保持水电解质平衡，早期给予胃肠营养。发生低氧血症后，对患者实施机械通气治疗。所用仪器为德国Drager公司生产制造的Evta 2 Dura型呼吸机。根据患者身体的具体情况选择机械通气的模式，如间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）和持续正压通气（CPAP）+PSV。设置参数，呼吸频率设置为10～18次/min，潮气量设置为6～10 ml/kg，PSV设置为

5～16 cm H2O，吸入氧浓度为40%～60%，PEEP设置为5～14 cm H2O，

呼吸比设置为1∶1.5～2.5。针对呼吸频率过快的患者和烦躁不安的患者给予丙泊酚和咪达唑仑治疗。患者呼吸功能改善后，可调低各参数值，逐步撤离呼吸机。

1.3 观察指标

参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》中呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准，记录两组VAP发生率[6]，比较两组术后再出血、脑积水、死亡率，以及机械通气持续时间。参照《格拉斯哥预后量表》评价GOS评分，分值越高代表预后越好。记录治疗前后PaO2、PaCO2、SaO2水平。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

两组患者VAP、术后再出血、脑积水、死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组患者机械通气时间短于对照组，观察组GOS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 临床指标

治疗后，两组患者PaO2、SaO2水平明显提高，而PaCO2明显下降，观察组各临床指标改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

机械通气指借助呼吸机维持患者气道通畅，以此改善患者通气及氧合状态，防止机体缺氧，避免二氧化碳蓄积，保证机体度过基础疾病引起的呼吸功能衰竭阶段。机械治疗是治疗高血压脑出血患者术后低氧血症的有效措施，相比其他治疗方法，机械通气治疗的效果最理想。研究指出，通过机械通气治疗，能够阻断脑的继发损伤，避免脑缺氧[7]。但临床对于机械通气的时机选择还存在争议。

已有学者指出，高血压脑出血患者术后在未发生呼吸衰竭前，就应给予呼吸支持，通过低能量的消耗而获得最大呼吸功能支持，以此償还氧气债，预防脑积水[8]。早期采用机械通气治疗，可确保患者呼吸道通畅，提高PaO2，从而改善患者脑缺氧状况，为神经元供氧，从而降低脑积水发生风险。另一方面，通过机械通气治疗，可降低颅内压，帮助脑组织恢复其功能，从而减轻继发性损害，改善患者预后。

本研究结果提示，观察组机械通气治疗后GOS评分明显高于对照组，表明早期机械通气治疗在高血压脑出血术后低氧血症中的应用效果显著，且能改善预后。原因是脑组织难以耐受缺氧，机械通气能够充分改善氧分压，提高脑部供氧，减少CO2潴留现象，通过改善无氧糖酵引起的脑组织和脑脊液水平上升，从而起到减轻脑积水，降低颅内压的作用，帮助脑组织恢复其神经功能，最终实现改善预后的目的[9-10]。

早期机械通气治疗能够在患者低氧血症程度较轻的时候纠正其症状，从而避免脑组织出现继发性损伤，也可阻断脑组织在缺氧发生时持续恶化的趋势，尽早实施机械通气治疗可保证患者脑部需氧量。而保守机械通气治疗是在出现低氧血症的情况下，因缺氧造成了无氧糖酵解，并有明显脑积水后再纠正，而并非阻断脑缺氧——继发性脑损伤之间的恶性循环，并阻止其发生，确保患者恢复。有关研究表明，机械通气时间过长，会加重气管和支气管黏膜细胞损伤，影响预后[11]。从本研究结果提示，观察组的机械通气时间短于对照组，这也是观察组预后质量优于对照组的原因之一。通过比较PaO2、PaCO2、SaO2水平，结果提示，观察组PaO2和SaO2水平较对照组改善明显，观察组PaCO2下降水平较对照组明显，与杨雪辉等[12]研究结果相符，证实早期机械通气治疗能够显著改善低氧血症的症状。

综上所述，早期机械通气治疗有助于缩短高血压脑出血术后低氧血症患者机械通气持续时间，纠正低氧血症，提高预后质量。

参考文献

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