回顾性分析永存左上腔静脉患者PICC导管末端的最佳位置选择*

吴绍勇,冉启志

(1.四川大学华西医院头颈乳腺肿瘤科，成都 610041；2.成都中医药大学第二临床医学院，成都 610041)

PICC是指经外周静脉置入中心静脉导管，常规以导管末端位于上腔静脉下1/3处或靠近上腔静脉与右心房交界处[1-2]，或以胸椎椎体作为影像学标志，以末端到达第6胸椎作为最佳位置[3]。这样，可以减少静脉血栓和导管故障[3-4]。但对于有腔静脉畸形的患者进行PICC置管，其定位标准文献报道罕见[5-6]。本文回顾性分析在PICC置管中发现的13例永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava，PLSVC)患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年11月至2017年8月四川大学华西医院头颈乳腺肿瘤科13例患者为研究对象，男4例，女9例，年龄42～68岁，平均(48.52±11.56)岁；乳腺癌8例，鼻咽癌2例，淋巴瘤3例。所有患者置入PICC导管的目的是进行化学治疗，均签署知情同意书。

1.2方法 置管长度测量方法：按照美国BD 公司 PICC 导管操作指南进行操作，患者手臂外展与躯体在同一平面呈90°角，自穿刺点至右胸锁关节再反折垂直向下至第3肋间隙[7]；5例患者采用盲穿法，8例患者采用超声引导下的塞丁格技术进行置管；9例患者选择从左侧贵要静脉置管，3例患者选择从右侧贵要静脉置管，1例选择右肱静脉置管；3例送管顺利，10例送管困难，但均置管成功。操作者均为经过PICC临床培训的有资质的护士。采用X线片进行PICC末端定位，常规以导管末端到达第6胸椎下缘作为最佳位置。

2 结 果

X线片检查定位：13例PICC进入纵隔左侧，导管末端位于第7～9胸椎体水平，5例后前位X线平片显示纵隔左上部有带状或新月形淡薄血管阴影延续至左锁骨中1/3水平，即纵隔左上部呈V字形增宽阴影，见图1。超声心动图：13例患者左上腔静脉均开口于冠状静脉窦，冠状静脉扩张，12例患者提示双上腔静脉存在，10例患者右心房内可见PICC末端，3例导管末端进入冠状静脉窦。血管造影：4例患者左上腔静脉均回流到冠状静脉窦，造影显示左上腔静脉呈上窄下宽,越近冠状静脉窦越宽，经导管校正测量左上腔静脉上段横径，平均16.3 mm，最宽径23 mm,最窄径15 mm，见图2。

图1 调整前X线片

图2 调整前血管造影

图3 调整前CT片

13例患者明确诊断为PLSVC后，8例患者采用心脏超声引导定位，将PICC导管末端后撤至左上腔静脉下1/3。进行X线片检查结果显示：PICC经进入左侧纵隔，导管末端位于第5胸椎体下缘水平。5例PLSVC患者按常规消毒局部后，直接后撤导管末端至第5胸椎体下缘水平，见图3、4。13例患者均顺利完成全部化疗方案，留置导管的时间116～184 d，平均150 d，没有出现PICC置管的并发症。

图4 调整后CT片

3 讨 论

3.1PLSVC临床病理特点 PLSVC是因胚胎发育过程左前主静脉未退化引起的先天性静脉畸形，占先天性静脉畸形的85%～95% ，其在健康人群的发生率为0.3%～1%[8-9]，合并右上腔静脉缺如，发生率占PLSVC的10%～15%。

PLSVC根据血流动力学特点不同可分为4型[10-11]：A型，左上腔静脉引流入冠状静脉窦，伴冠状静脉窦增粗，窦口扩大，血液回流到右心房；B型，左上腔静脉经冠状静脉窦与左心房交通；C型，左上腔静脉直接开口于左心房顶部；D型，冠状静脉窦缺如，左上腔静脉汇入左肺静脉再入左心房。

A型占80～90 %[11-13]，因为解剖上没发生血流动力学改变，所以无明显功能上的重要性，患者的临床表现也缺乏特异度，可能是偶发性发现，且通常不构成生理障碍不需要处理[14]。本文13例PLSVC属于A型。B型、C型、D型因发生静脉血进入左房与氧合血混合，产生了功能上改变，类似肺静脉联接异常的病理生理变化[11]。如果不伴有其他心脏畸形，除了表现为不同程度的发绀外，很少发现其他的体征，可通过心脏超声、CT等检查发现[15]。确诊PLSVC，采用双上肢肘静脉造影，但属于有创检查，目前在临床上，被多层螺旋 CT 增强扫描多平面重建(MPR) 、超声心动图、CT静脉造影所取代[16]。

3.2PLSVC患者PICC末端位置选择 正常的上腔静脉由左右头臂静脉于右侧第1胸肋关节后方汇合而成，垂直下降，平第3胸肋关节下缘处注入右心房。PLSVC患者的无名静脉缺如或发育不良，左锁骨下静脉与左颈总静脉汇入PLSVC，PLSVC则经冠状静脉窦汇入右心房或者PLSVC开口于左心房。PLSVC患者有异常扩张的冠状静脉窦[9,17]，健康人冠状静脉窦内径小于或等于5 mm，而PLSVC患者冠状静脉窦口在心脏收缩末期的内径大于或等于16 mm，其灵敏度、特异度分别为90.9%、91.1%[18]。

PLSVC患者血管路径走向异常[13]。如果通过右侧手臂进行静脉置管，遇到右上腔静脉缺如或右上腔静脉不能置入导管，则必须通过左上腔静脉来进行，此时行程路径是右锁骨下静脉-左上腔静脉；如果通过左侧手臂的静脉进行置管，形成路径是左锁骨下静脉-左上腔静脉。

本研究发现，对于PLSVC患者，如果按照常规测量方法置入PICC导管，PICC导管末端位于胸7～9椎体水平，均进入了冠状静脉窦或(和)右心房。PICC导管异位于冠状静脉窦或心房，可能出现以下并发症[19]。(1)心律失常：冠状静脉窦与心律失常有密切关系，输液时冠状窦内或心房内的压力发生变化、化学治疗的药物对冠状静脉窦血管壁或心房壁刺激、牵拉心脏传导系统等都会导致心律失常；(2)冠状窦血栓：冠状窦局部湍流的形成使冠状窦血栓出现概率增大；(3)置管过程中偶尔有引发迷走神经反射而出现呼吸暂停，心率减慢，甚至心跳停搏[9]。

本研究中的PLSVC患者采用心脏超声引导下定位PICC导管末端，将导管末端后撤至左上腔静脉下1/3，X线片检查结果示，导管末端位于第5胸椎下缘水平，而且顺利完成化疗方案，平均置管时间150 d，没有出现PICC置管的并发症。因此，笔者认为对于PLSVC患者以胸椎椎体作为影像学标志，导管的末端到达第5胸椎下缘水平可以作为最佳位置。

3.3PICC置管前、后评估

3.3.1PICC置管前评估 注意评估患者有无血管畸形。(1)有先天性心脏病患者，置管前行心脏彩超检查；(2)观察胸部CT结果，PLSVC 在冠状面常位于距胸骨正中线2.0～3.0 cm的区域，且其外侧缘与锁骨下静脉下缘夹角多超过 90°；(3)若发现A型PLSVC，选择左侧手臂的血管置管。

3.3.2PICC置管后评估 采用X线片检查定位，当PICC导管显示在纵隔的左侧，提示患者有血管畸形，应做进一步检查。

3.3.3PLSVC患者PICC置管时注意事项 (1)静脉置管操作切忌粗暴，若导管误入冠状静脉窦，生硬操作可能引起心绞痛、心律失常、心脏停搏或冠状窦破裂、冠状窦内血栓形成等并发症；(2)同时进行心电监护，术中注意血压、呼吸、心率变化，警惕引发迷走反射，导管进入冠状静脉窦时引发心律失常；(3)结合影像学检查调整导管末端位置；(4)对于右侧上腔静脉缺如而且左上腔静脉又严重狭窄或扭曲的患者，建议不要使用PICC。

PLSVC患者虽然能够完成PICC置管，但PICC导管的末端常规定位法不适合PLSVC患者，因此，在进行PICC置管后，对导管异位的情况要及时发现，及时处理。PLSVC患者PICC导管末端的最佳位置在第5胸椎体下缘水平，避免了导管进入冠状静脉窦和心房而引起置管并发症。本研究病例数量有限，有待进一步探讨。

对于右侧上腔静脉缺如而且左上腔静脉又严重狭窄或扭曲的患者，会导致置管困难，而且由于常常合并更显著扩张的冠状静脉窦，置管并发症会增多[19-20]，建议不要使用PICC。