显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效及技术改进

钟建卫，李煜环，孙永锋，王 涛

原发性三叉神经痛是指除外小脑脑桥角区因肿瘤等病变因素造成的三叉神经支配区的疼痛，由于其疼痛性质的特殊性，严重影响正常生活，患者有强烈的治疗愿望。该病的发病原因为三叉神经入脑干处受到血管压迫所致，所以，显微血管减压术成为目前主要治疗手段。本研究旨在总结显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效，并探讨手术的改进。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2012-02至2015-12采取显微血管减压术治疗的患者76例，其中男45例，女31例；年龄29～75岁，平均(51.0±7.8)岁；病程6个月至30年，平均(5.2±1.3)年。本组病例均表现为典型的三叉神经痛，疼痛性质为阵发性放电样疼痛，有明确的扳机点，无颅内占位性病变，口服药物控制效果不佳。术前均行后颅窝薄层MRI 3D-Tof扫描检查，可以显示相应颅神经和血管关系。

1.2 手术方法 采取全麻手术，侧卧位，头部略屈曲并下垂15°，取耳后发际内竖行皮肤切口，切口长度根据患者颈部的长短适当调整，为4～6 cm。骨窗应在横窦与乙状窦移行区域，前界能暴露乙状窦，上界为横窦边缘为佳。

1.3 手术主要改进 显微镜下责任血管的探查入路以分开小脑侧裂池，从小脑与Ⅶ、Ⅶ颅神经的上界交汇区为主要入路。术中发现单纯动脉压迫56例，其中单纯小脑上动脉压迫41例，小脑前下动脉压迫15例，单纯静脉压迫2例。普遍局部蛛网膜增厚明显，手术行三叉神经脑池段的全程探查(图1)，蛛网膜予以松解和减压。对于责任血管，用涤纶垫棉片充分隔离减压。减压过程完成后，用大量的温盐水在术区反复冲洗，以减少术后反应。

图1 三叉神经痛手术探查示意图

PV.岩静脉; V.三叉神经; VA.基底动脉; AICA.小脑前下动脉; Ⅶ.面神经; Ⅷ.听神经

1.4 术后处理 术后常规补液，补充低渗盐水以减轻术中吸除较多脑脊液引起的低颅压反应，对术后2～3 d出现颅内压增高征象者酌情加用甘露醇。术后24 h内复查头颅CT。

1.5 观察指标 采用 Barker标准评价疗效：治愈，疼痛完全缓解，不需用药；缓解，疼痛减轻，但仍需药物控制，或多支疼痛转为单支疼痛；无效，症状无明显改善。

2 结 果

76例中，治愈65例，缓解11例，无效3例。缓解的11例中，恢复性治疗1个月后，8例疼痛消失，3例无效。手术总有效率为96%。全部患者中，术后2例表现有面部感觉减退或麻木，8例有手术侧口唇疱疹，无一例发生脑脊液漏或颅内感染。本组无死亡病例。

3 讨 论

Dandy首次报道颅神经功能障碍为血管压迫所致，Jannetta提出后颅窝异位血管对三叉神经入髓区的压迫是引起疼痛的主要原因，并以显微血管减压术进行治疗取得较好疗效[1，2]。本组采用显微血管减压术后绝大多数疼痛消失，说明该手术不仅能保留三叉神经，不遗留永久的神经功能障碍，而且对三叉神经区域的疼痛均有效。严格地选择病例，并采用显微外科技术，使得手术切口小，创伤减小，无严重并发症，故安全性相对较高[3]。

对于如何提高手术治疗的治愈率，减少复发，防止手术并发症的发生，减少不良反应，是此类疾病治疗的重要课题。术中责任血管的探查确认及垫棉的各种植入方法的探究，是众多学者讨论的重点方向，我们对手术探查入路及责任血管的分离操作进行了相应改进，取得了较好的临床效果。在三叉神经进入脑干区域的蛛网膜池中探查责任血管，通常三叉神经痛的责任血管主要有小脑上动脉，小脑前下动脉，椎动脉及其静脉与分支[4-6]。能否准确地探查分离责任血管，对减压效果至关重要。我们的体会主要有：

(1)镜下责任血管的探查入路以小脑与Ⅶ、Ⅷ颅神经的上界交汇区为主要入路。在我们手术治疗早期，采用乙状窦后紧邻天幕下方向作为探查入路，即先沿天幕与岩骨硬膜夹角向术野深处探查，这种探查方式优点是不会在操作中迷失方向，但此探查方式可能会遇到岩静脉阻挡手术入路而不得不对其进行处理。如果岩静脉属支较细长、游离度较大，充分解剖其蛛网膜后可获得较为良好显露三叉神经根与天幕之间的区域，而不必切断；但在可能的情况下需切断至少一支岩静脉分支方可进一步深入，然而处理岩静脉后部分患者会出现严重的后果[7,8]。针对这一问题，我们更改手术探查方向为乙状窦后紧邻小脑与Ⅶ、Ⅶ颅神经的上界交汇区为主要入路，即剪开硬膜后缓慢释放脑脊液，向小脑脑桥角区探查，在蛛网膜外寻找第Ⅶ、Ⅶ颅神经，打开小脑侧裂池，将Ⅶ、Ⅶ颅神经蛛网膜充分游离，并向天幕及岩骨后壁方向充分锐性游离蛛网膜，这样可以分离蛛网膜时远离天幕而改由紧邻听神经根上方向深处探查分离，此时遇岩静脉阻挡手术入路的情况明显减少，从而使切断岩静脉导致严重并发症的可能性大为减少，同时注意适当调整显微镜的光路方向，同样可良好显露三叉神经根部及三叉神经脑池段全段。

(2)局部蛛网膜的分离必须彻底，给予锐性分离，并且以三叉神经脑池段的全程为标准，这样可以最大限度显露神经血管，为责任血管的探查减压及垫棉置入创造有利条件，对于与神经平行伴行的责任血管，更应该从神经出麦氏囊到入髓区全程减压，否则影响手术减压效果。三叉神经全程减压解除了血管对整个脑池段的机械压迫，说明不仅三叉神经入髓区减压有效，而且脑池段其他部位减压也有效果，也是改良显微血管减压术的临床依据。 Sindou 等[4]报道整个三叉神经任何部位均可出现责任血管，因此，支持全程探查。

总之，在原发性三叉神经痛的治疗方式中，显微血管减压成为目前主要治疗手段，但在手术治疗的过程中，不断的探索改进手术操作，可提高手术疗效，减少并发症的发生。