麻杏石甘汤联合苇茎汤治疗放射性肺炎（痰热瘀肺证）急性期的临床观察

褚代芳 吴 昊 宗 华 金发光

（空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

放射性肺炎是肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应，也可由核辐射事故、骨髓移植预处理等引起。随着恶性肿瘤发病率逐年上升与放疗技术的提高，放疗成为恶性肿瘤治疗的主要手段之一，但放疗所带来的副作用尤其是放射性肺炎成增加趋势［1-3］，其发生率达 5%～15%，放射学改变的发生率则高达15%～100%，并对肺实质损伤较严重。现代医学［4-5］对放射性肺炎治疗主要以激素治疗为主。激素能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿，进而有效地减轻症状，但是因为激素产生的依赖性、感染等风险导致其应用效果不甚理想，中医药对其治疗有一定优势。笔者采用麻杏石甘汤联合千金苇茎汤治疗放射性肺炎急性期患者，并与抗生素及激素冲击治疗比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：（1）西医诊断符合恶性肿瘤病理学诊断标准。放射性肺炎RTOG的诊断根据1995年关于放射性肺纤维化［5-6］的诊断标准，并有近3月胸部放疗史。（2）生活质量KPS评分≥70，预计生存期大于 6 个月。（3）心、肝、肾脏功能无严重障碍。（4）治疗参考《中医内科学》［7］咳嗽、肺胀加减治疗，选择痰热瘀滞证患者，临床表现主要为咳嗽、咯痰、喘息加重，痰量增多，黏痰，舌淡苔白腻，舌下脉络清晰，脉滑或浮。（5）发生于放疗开始后3周到放疗结束后1个月（放射性肺炎急性期），CT示提示放射性肺炎可能。（6）放疗前CT示均未提示肺部炎症。（7）签署知情同意书。2）排除标准：（1）有严重、未控制的器质性病变或感染，如失代偿性心、肺、肝、肾功能衰竭及无法口服中药治疗的患者；（2）放射性肺炎慢性期或纤维化期

1.2 临床资料 选择2016年2月至2017年2月在空军军医大学唐都医院呼吸科住院的放射性肺炎急性期（痰热瘀滞证）患者61例，其中包括中晚期肺癌（非小细胞）Ⅲ~Ⅳ期，食管癌Ⅱ~Ⅲ期，乳腺癌术后Ⅲ~Ⅳ期放疗，入选年龄为40～70岁。采用入科顺序编号，分配选取的随机数字，再按照随机数字表分为治疗组31例与对照组30例。治疗组男性18例，女性13例；平均年龄为（55.71±4.46）岁；KPS 评分为（64.33±9.78）分；肺癌17例，食管癌8例，乳腺癌6例；肿瘤病程为（26.31±7.22）个月；放射性肺炎发生于放疗后（22.67±9.62）d。对照组男性20例，女性10例；平均年龄为（56.38±3.42）岁；KPS 评分为（65.66±10.60）分；肺癌 19例，食管癌7例，乳腺癌4例；肿瘤病程为（24.52±9.63）个月；放射性肺炎发生于放疗后病程为（23.11±10.45）d。其中两组在性别、年龄、原发肿瘤等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组治疗均正采取或曾经采取肺部放疗。肺癌放疗方式：姑息性放疗，适形（调强）放疗，放疗总剂量 60～64 Gy，每日 2 Gy，每周 5 d，总时间 6～7周。食管癌放疗方式：姑息性放疗，适形（调强）放疗，总剂量 50～60 Gy，每日 2 Gy，每周 5 d，总时间 5～6 周。乳腺癌放疗方式：姑息性放疗，放疗总剂量45～50 Gy，每日1.8～2.0 Gy，每周5 d，总时间放疗时间4~6周。1）对照组常规便用抗生素及激素冲击治疗。抗菌药物使用多数为头孢类，疗程为14 d；激素采用甲泼尼龙，80～120 mg/d，静脉滴注，连续3周，以后逐渐减量。2）治疗组在对照组基础上给予麻杏石甘汤联合苇茎汤加减，处方：麻黄 10 g，杏仁 10 g，石膏 20 g，生甘草 6 g，苇茎30 g，冬瓜子30 g，薏苡仁 30 g，桃仁20 g。 若放疗期间出现咳嗽、咳喘严重，予桑白皮10 g，川贝母3 g清热止咳平喘；若患者口渴，心烦盗汗明显，予芦根10 g，淡竹叶10 g生津止渴除烦；若患者喘促、不得平卧，予葶苈子20 g，车前子10 g淡渗利湿，泻肺平喘；若出现发热明显，予白僵蚕6 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g祛瘀，除湿浊；若患者咯吐黄痰不利，胸部胀闷，予桔梗12 g，枳壳12 g宣肺祛痰、通利气机；若观察舌象，舌下布满迂曲络脉，予醋鳖甲20 g，醋龟甲20 g软坚散结、祛瘀通络。所有中药均采用广东一方颗粒剂，服用方法：水冲服，每日1剂，共服14剂。

1.4 观察项目 1）疗效标准评价：参照美国肿瘤放射治疗协作组［8］急性放射性损伤分级诊断标准（RTOG分级）。0级：无症状。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药或稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽，对麻醉性止咳药无效，或休息时呼吸困难。4级：严重呼吸功能不全需要持续吸氧或辅助通气治疗。病情缓解情况为完全缓解（CR）：咳嗽、咯痰等症状及伴随体征基本消失，胸片显示肺部阴影吸收75%。部分缓解（PR）：咳嗽、咯痰临床症状大部分消失，胸片显示弥漫性片状模糊阴影吸收50%以上。轻微缓解（MR）：咳嗽、咯痰症状及伴随体征部分缓解，胸片显示肺部阴影吸收30%以上。无效（NP）：症状、体征无好转，胸片显示肺部阴影无变化或增加。以CR+PR计算有效率。2）治疗前后两组KPS积分［9］。3）观察两组治疗中出现的不良反应。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，非正态分布采用秩和检验（校正）分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后病情缓解情况比较 见表1。两组治疗后，总缓解率差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗后病情缓解情况比较（n）

2.2 两组治疗前后RTOG分级比较 见表2。两组治疗后治疗组0级8人，1级14人，对照组0级3人，1级9人，治疗后RTOG分级经秩和检验，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后RTOG分级比较（n）

2.3 两组治疗前后KPS评分比较 见表3。两组治疗后KPS评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应 两组治疗过程中未出现不良反应；两组治疗前后生命体征、二便常规、肝肾功能等未出现变化。

表3 两组治疗前后KPS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后KPS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 31 64.33±9.78 67.25±9.21对照组 30 65.66±10.60 66.32±11.76

3 讨 论

急性放射性肺炎发生于放疗开始3周到放疗后1月，临床表现以低热、咯黄痰、胸闷、咯血、胸闷等症状，其中痰热瘀肺证多以咯吐黄痰、发热、咳喘不得平卧、自汗、盗汗明显，舌红，苔黄腻，脉滑数，舌下脉络清晰为主；急性期在X线表现为照射的肺野上出现弥散性片状模糊阴影，其间隐约可见网状影，酷似支气管肺炎或肺水肿，病变的范围与胸廓表面照射野一致。现代医学对其治疗主要为抗炎抗感染治疗，《麻科活人全书》对其描述“喘而无涕，兼之鼻煽”，中医将其归属“咳嗽”“肺萎”等范畴，病因为癌瘤本虚之体，受放疗热邪伤及肺体，毒热炽盛，痰热内蕴，伤及营血，损伤络脉，耗伤气阴，病机为痰热内阻，肺气上逆，治疗以清热化痰、宣肺定喘；而麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、石膏、炙甘草4味药组成，具有辛凉宣泄，清肺平喘的作用。苇茎汤由苇茎、冬瓜子、薏苡仁、桃仁4味药物组成，具有清热化痰，逐瘀排脓之效，两方8味药相合，共奏清热化痰，排痰定喘的作用。现代动物实验表明［10-11］麻杏石甘汤提取物可能通过抑制小鼠神经氨酸酶活性，明显改善放疗期间肺部损伤状况与提高小鼠生存质量，苇茎汤清肺、化痰、逐痈作用多应用于放射性肺炎各期等。现代药理研究［12］发现麻黄中麻黄碱成分具有抑制由组胺导致气管收缩形成的咳喘，其机制可能为松弛平滑肌，降低血管壁通透性，阻止过敏介质释放，抑制抗体产生从而降低咳喘发生率并且具有明显的抗炎作用。石膏［13］中硫酸钙通过抑制腺体分泌、肌肉兴奋从而抑制体温中枢，从而达到镇静、解痉、有强而快的退热作用。苇茎［14］中复合多糖具有解热、镇静作用从而应用于支气管肺炎、间质性肺炎、慢阻肺等。 冬瓜仁（瓜瓣）［15］中冬瓜子甲醇提取物能明显下调TGF-β和TNF-α从而具有抗肺纤维化的作用。现代医学文献［16］分析认为放射性肺炎分为热毒犯肺、气阴两亏、痰瘀互结3种证型，符合放射性肺炎急性期、迁延期、肺纤维化期。乔占冰教授［17］认为放射性肺炎急性期以“热毒侵袭肺营，毒热内伤，痰热内阻”为病因病机特点，以“清热化痰，逐瘀排痈”为基本治则，以解毒、凉血、化痰、清热为具体方法，强调了急性期放射性肺炎以祛邪为治疗原则。

总体来说，根据治疗结果及临床经验分析，中药口服联合西药抗炎抗感染治疗比单纯抗炎抗感染治疗放射性肺炎急性期（痰热瘀肺证）确有良好的疗效，并且现代研究发现麻杏石甘汤与苇茎汤药理分别具有抗炎、抗纤维化的作用，正如《金匮要略》所言“极寒伤经，极热伤络”，放疗热毒瘀于肺络，因此用清热化痰解毒方法治之，在放射性肺炎急性期必将取得良好的疗效。