温阳利水汤治疗肺胀（阳虚水泛证）的临床观察

龚竹颖 袁建芬

（浙江省慈溪市中医医院，浙江 慈溪 315300）

肺胀（阳虚水泛证）是肺胀的末期证型，相当于现代医学中的慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴右心功能不全，是临床上发病率较高的急重症之一。COPD是以气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，在我国40岁以上人群发病率可达8.2%，常因上呼吸道感染和气管-支气管感染而急性加重发展为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），这也是慢性呼吸系统疾病死亡的重要原因之一［1］。在中医来说肺胀阳虚水泛的病因多以久病虚衰为基础，复而感受外邪，形成本虚标实证，由阳虚与水泛共同组成，其影响脏腑首起于肺，继而至脾、肾，最后累及于心。其病机主要是心肾阳虚，水饮内停，其证以喘咳、痰浊、心悸、水肿、舌淡胖、苔白滑、脉沉细为主，经久不愈反复发作［2］。笔者于2015年至2016年，开展了自拟的温阳利水汤对肺胀（阳虚水泛证）疗效观察的研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011 年版）》［3］和中华医学会心血管病分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［4］；中医诊断并符合《中医内科学（第 2 版）》［5］对阳虚水泛证诊断。纳入标准：1）年龄45～75岁；2）病史在5年或5年以上；3）知情同意。排除标准：1）合并有心、肺以外，有严重内分泌、肝肾、造血等系统的原发性疾病者；2）心功能分级为Ⅰ级和Ⅳ级的患者；3）过敏性体质及对多种药物过敏者；4）有严重精神病史者；5）依从性差者；6）其他原因引起水肿者；7）患有如肺栓塞、心源性休克、未控制的高血压等可明显增加死亡率者。

1.2 临床资料 选取本院2015年至2016年中医内科收治的住院患者80例，按随机数字表法将其分为两组。治疗组40例，男性21例，女性19例；年龄48～73岁，平均（60.36±12.16）岁；病程 5～30 年，平均（17.67±12.35）年；心功能分级（NYHA分级）为Ⅱ级27例，Ⅲ级13例。对照组40例，男性22例，女性18例；年龄45～75 岁，平均（60.41±15.21）岁；病程 5～31 年，平均（18.21±13.25）年；心功能分级为Ⅱ级 29例，Ⅲ级 11例。两组病例在性别、年龄、病程、心功能分级等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予基础的吸氧、解痉平喘、利尿等治疗，严重者可给予激素类药品予以治疗，若因呼吸道感染引起的急性加重期COPD患者，可给予相应的抗感染、抗炎、祛痰等对症治疗。治疗组在对照组治疗的基础上加服自拟温阳利水汤浓缩剂：炮附子15 g（先煎 60 min），茯苓 12 g，白术 12 g，葶苈子 10 g，紫苏子10 g，生姜8 g，桂枝8 g，甘草8 g。 每日1剂，水煎浓缩100 mL，早晚各1次。两组均以2周为1个疗程，观察1个疗程。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前后临床症状、体征、 肺功能 （FEV1、FEV1/FVC、FEV1占预计值）、血气分析（pH、PaO2、PaCO2）、心功能、呼吸困难分级（MMRC［6］）等指标的变化，对阳虚水泛证肺胀患者的影响。

1.5 疗效标准 心功能疗效标准［7］：显效为心功能改善2级或2级以上；有效为心功能改善1级或1级以上；无效为心功能改善未达到有效指标；加重为心功能改善恶化1级或1级以上。呼吸困难疗效标准［7］：显效为呼吸困难较治疗前评分提高2分或2分以上；有效为呼吸困难较治疗前评分提高1分或1分以上；无效为呼吸困难较治疗前评分无变化；加重为呼吸困难较治疗前评分降低1分或1分以上。中医证候疗效标准［7］：显效为治疗后主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%；有效为治疗后证候积分减少≥30%且＜70%；无效为治疗后证候积分减少不足30%；加重为治疗后积分超过治疗前积分。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，各组内治疗前后比较用配对t检验，组间样本比较用独立t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组呼吸困难疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后肺功能主要指标比较 见表2。治疗后两组肺功能指标相比，差异有统计学意义 （P＜0.05）。

表2 两组治疗前肺功能主要指标比较（±s）

表2 两组治疗前肺功能主要指标比较（±s）

与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

组 别 时 间 FEV1/FVC（%）FEV1（L） FEV1占预计值（%）治疗组 治疗前 69.09±2.42（n＝40） 治疗后 74.29±2.28△对照组 治疗前 69.19±2.03 1.22±0.08 59.73±3.46 1.58±0.07△ 78.18±2.80△1.22±0.10 60.06±4.27（n＝40） 治疗后 69.96±1.95 1.41±0.10 69.90±4.42

2.3 两组心功能疗效比较 见表3。治疗组有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组心功能疗效比较（n）

2.4 两组治疗前后血气分析主要指标比较 见表4。治疗后两组血气分析指标比较，pH指标无差异 （P＞0.05）；治疗后治疗组患者PaO2明显高于对照组 （P＜0.01），PaCO2明显低于对照组（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后血气分析主要指标比较（±s）

表4 两组治疗前后血气分析主要指标比较（±s）

组 别 时 间 PaCO2（kPa）pH PaO2（kPa）治疗组 治疗前 6.64±0.09（n＝40） 治疗后 5.38±0.11△对照组 治疗前 6.67±0.08 7.35±0.18 8.35±0.17 7.36±0.03 10.07±0.20△7.35±0.15 8.35±0.18（n＝40） 治疗后 5.99±0.22 7.36±0.03 9.32±0.21

2.5 两组中医证候疗效比较 见表5。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

肺胀多因咳喘等肺部慢性疾病，迁延失治，痰浊内阻，壅滞肺气，日久而致肺虚，腠理不闭，外邪侵袭，寻经而入，内因外因相互影响，催发疾病，其病变部位先在肺，继而影响脾胃，最后累及于心。肺胀病又分为5种证型，其中以阳虚水泛证最为危重，是临床上常见的急重症证型之一，最早记载于汉代张仲景所著的《金匮要略·水气病脉证并治》，是典型的本虚标实证，由阳虚与水泛共同组成［8］。其中阳虚主要是指肺和肾两脏，两脏关系密切，主要体现在津液输布排泄方面：肺主通调水道，肾主水液，肺的宣发肃降功能依赖于肾气的温煦气化，肾主升降水液的功能也依赖于肺的宣发肃降。所以两脏阳虚会使其功能失调，从而导致机体津液输布排泄功能障碍出现水肿。而水泛是指津液的输布与排泄障碍，水湿内停于内，日久积聚成痰饮、悬饮、支饮、溢饮，饮停于肺而致咳痰咳喘等症，饮停于胸胁而致心悸等症，饮停于脾胃而致纳差等症，饮泛于肌肤而致水肿等症，其根本还是因阳虚而致。所以肺胀（阳虚水泛证）的主要临床表现应为：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌胖质黯，脉沉细［5］。

表5 两组中医证候疗效比较（n）

现代医学认为肺胀（阳虚水泛证）等同于AECOPD伴右心功能不全。AECOPD是COPD的急性加重期，其病因由多种因素共同组成（如感染、电解质紊乱、心力衰竭、气胸等），其中尤以病毒或细菌引起的呼吸道感染最为多见［9］。大量研究发现，外部因素刺激会导致中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞被活化，通过释放IL-6、IL-8等细胞因子和巨噬细胞炎症蛋白、细胞间黏附分子等生物活性物质，参与呼吸道炎症的不同环节，其中外周血中巨噬细胞和中性粒细胞的增多是AECOPD炎症的特点［10］。而全身泛发性水肿是AECOPD临床症状中除呼吸道症状外，最重要的临床症状，主要由右心功能不全、低氧血症、高碳酸血症等多种因素共同影响所致，水液转运与代谢障碍可影响钠通道、细胞内外离子浓度差、水通道蛋白、AQP2、AVP 等多项指标［11］。

本观察采用笔者自拟的温阳利水汤 （炮附子、茯苓、白术、葶苈子、紫苏子、生姜、桂枝、甘草）。方中以炮附子为君药，本品辛甘温煦，有补火助阳之效，凡诸脏阳气虚弱者均可应用。以茯苓、白术、葶苈子、紫苏子为臣药：茯苓味甘而淡，利水而不伤正气，为利水消肿之要药。白术甘苦性温，长于补气健脾，燥湿，利尿，是补气健脾之要药。两药既可辅助炮附子治疗脾肾阳虚之水肿，又可与桂枝、甘草配合使用，治疗痰饮之目眩心悸。葶苈子辛苦性寒，既可泻肺水，又可泄肺气，同时可制约君药之热性，使其温而不过。苏子味辛温，长于降气化痰。两药配合使用，即可治痰涎壅盛，喘息不得平卧，又可治水肿、悬饮、胸腹积水、小便不利。以生姜、桂枝为佐药：生姜辛温发散，能温肺散寒、化痰止咳。桂枝辛甘性温，即可温阳利水而治痰饮证和蓄水证，又可助心阳，通血脉，止悸动。以甘草为使药，其性味甘平，即可补益心气，益气复脉，而治心悸，又可止咳祛痰平喘，与诸药配合使用，可发挥调节药性的作用，降低附子的毒烈之性。温阳利水汤有温补心、肺、脾、肾之阳气，宁心定悸，泻肺平喘，健脾燥湿，温肾助阳，化饮利水的功效。

现代药物学研究发现，葶苈子中的芥于苷有止咳平喘的作用，苄基芥子油有广谱抗菌的作用［12］；紫苏子含有大量α-亚麻酸等不饱和脂肪酸，具有抗过敏和抗炎的作用［13］；桂枝中的有效成分经由呼吸系统排出可有效抑制呼吸道的炎性肿胀［14］；甘草具有抗炎、抗病原微生物、镇咳祛痰的作用［15］；附子中的的很多成分都有强心的作用（如去甲乌头碱、附子苷、尿嘧啶等）［16］，同时还可以减低肾脏损害［17］；茯苓提取液有利水消肿的作用，尤以心源性水肿最为明显［18］；白术中的白术内酯Ⅰ，有健脾利湿的作用，通过健脾运脾，来促进水液的代谢，可促进电解质的排除，其中以Na+离子为主［19］；生姜中的生姜醇提取物，对呼吸中枢和心脏有兴奋和抗组织胺的作用，可有效治疗心衰［20］。几种中药的联合使用，可有效抑制呼吸道的病毒与细菌感染，减少炎性介质的释放，阻断AECOPD急性发作的主要诱因，纠正细胞内外离子浓度差异，营养和强壮心肌，增强心脏功能，提高肾小管通透性等，使水肿症状和心功能不全得到纠正，根据呼吸困难疗效、肺功能、血气分析试验、心功能和中医证候评分结果显示，治疗组临床症状的改善程度相较于对照组有明显的提高，表明温阳利水汤可有效治疗肺胀（阳虚水泛证）的呼吸道、水肿、心悸等症状。

综上所述，本研究观察了笔者自拟的温阳利水汤对AECOPD伴右心功能不全的相关因素（呼吸困难分级、肺功能主要指标、心功能计分、血气分析主要指标）的影响，结果说明中西医结合治疗肺胀（阳虚水泛证）较单纯的西医治疗更具优势。但也存在着诸如辨证不清、药量难以把握、中药药物化学成分复杂等问题，需要广大的中医临床工作者不断完善，继承创新。