急性心衰“冷暖湿干”临床分型与经方关联方证初探

刘冠男 孔晓琳 唐 静 张辰浩

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的以喘憋为主要临床表现的症状和体征，多伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿（ADHF），其中后者更为多见，约占70%～80%［1］。急性心力衰竭是致命性的医学问题，需及时评估病情严重程度并进行有针对性的治疗。《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》［2］根据是否存在淤血和低灌注的临床表现，将该病分为干暖型、湿暖型、干冷型和湿冷型（见表1）。此分类与血液动力学分类是相一致的，其突出优势在于简洁，便于快速判断病情做出正确的处理。中医对于心衰早有认识，经方中有大量关于心衰病的记载。《金匮要略》水气病篇有“心水者，其身重少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，非常接近今天对急性心衰症状体征的描述，反映了古代医家对心衰病朴素而准确的认识。临床应用《伤寒论》中少阴病，太阳病篇所论述的真武汤、四逆汤以及《金匮要略》水气病篇的相关方药在难治性心衰的治疗中疗效显著［2-8］。临床实践发现经方中的相关记载与指南中“冷暖湿干”的临床分型有一定对应关系，极具启发意义。现对以上4种类型心力衰竭与经方关联方证作以阐述。

1 干暖型心力衰竭

干暖型心力衰竭，心功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现，仅表现为乏力、轻度劳力性气短，常见于较轻的初发性急性心力衰竭的患者。在《金匮要略》胸痹心痛短气病篇有“平人无寒热，短气不足以息者，实也”。尤在泾在《金匮要略心典》论述“当是里气暴实，或痰，或食，或饮，碍其升降之气而然。盖短气有从素有虚疾而来，有从新邪暴遏而来，二端并否，为里实无疑”［9］，认为对于这种症状较轻没有寒热表现的患者，或因有痰饮、食积等实证阻滞气机升降，应随证加减治之。如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇有“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳生姜汤亦主之”。饮邪偏盛则选茯苓杏仁甘草汤，宣肺化饮；橘枳姜汤散胸中郁滞，疏导中焦气机，气机通畅，则五脏和安。若是素有虚疾，可按桂枝甘草汤证《伤寒论》第64条“发汗过多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。汗为心液，汗出过多，心阳虚损；发汗后津虚血少，血少不足以濡养心脉。桂枝辛甘性温，入心经，通阳气；炙甘草甘温，益气补中，二药相配有辛甘温通心阳之功。心衰之病因心阳虚衰而起，桂枝甘草类方属经方中应对心阳虚衰基础方，临床治疗中常以此方加减应用。另如奔豚证所用茯苓桂枝草枣汤和桂枝加桂汤，“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”“气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。两方病证皆因心阳虚而起，气上冲心欲作或已作奔豚。或以茯苓桂枝甘草大枣温通心阳，化气利水；或以桂枝加桂温通心阳，平冲降逆。干暖型心衰病证病情往往不重，中医辨证按察虚实即可。

表1 《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》定义AHF快速临床分型

2 湿暖型心力衰竭

湿暖型心力衰竭，主要是因容量负荷过重，以循环淤血为主要临床表现，没有灌注不足的情况，多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者，在4种临床类型中最为常见。肺循环淤血以端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等为表现，体循环淤血以颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征、腹水等为主要表现。湿暖型心力衰竭的核心在于水钠潴留，《金匮要略》痰饮病篇指出“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。水饮澹荡轻者妨碍呼吸而为短气，重则水气凌心而为心下悸，此病证阳气并未过度衰弱，水气停滞胸腹或泛滥于四末，可考虑以苓桂术甘汤证和木防己汤证为主要方证。

《金匮要略》痰饮咳嗽病篇有云“夫短气，有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。水停中焦则阻碍气机，造成短气胸满，呼吸困难，饮为阴邪又可阻碍阳气，清阳不升，而致目眩。所谓“治痰饮者当以温药和之”，苓桂术甘温中去湿，是去除中焦水饮的良剂，茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，两药相配蠲化饮邪，白术健脾燥湿，甘草益气和中，培土制水。四药合力，小便利，饮邪去［10］。

若因久病气虚，气机运行不畅，水液代谢受阻，日久饮热互结，可选用木防己汤。《金匮要略》痰饮病篇“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……木防己汤主之”。其核心方证为心下痞坚，下肢水肿，颜色苍黑，脉沉紧［11］。“心下痞坚”“喘满”“下肢水肿”可理解为心力衰竭、肺淤血或水肿引起的呼吸功能下降以及循环淤血，因木防己性味苦、辛，寒，通经活血消肿；石膏大寒，既可清热定喘，又能生津止渴；佐以桂枝，温阳化水气散结；人参扶正补虚。诸药配合利水降逆，扶正补虚。

此类型病证不仅可与苓桂术甘汤和木防己汤对应外，也可与《金匮要略》水气病篇所提风水相论。“寸口脉沉滑者，中有水气……名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动……按其手足上陷而不起者，风水”。对于此时仅有“目窠上微肿”“其颈脉动”等循环淤血的表现，《金匮要略》提出了以防己黄芪汤、越婢汤两方应对。“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”“风水恶风，一身悉肿，续自汗出者，无大热，越婢汤主之”，病机为风水表虚所致水肿，以防己黄芪汤益气固表，利水祛湿。若风水夹热，则以越婢汤发汗利水兼清郁热。

3 干冷型心力衰竭

干冷型心力衰竭以低血容量和低心脏排血量为主要特点，有灌注不足的表现，少见循环淤血的临床表现。此类型在急性心力衰竭中占比较少，临床表现多为四肢干冷、血压低、脉压差小、尿少。常见于慢性心力衰竭急性失代偿者，利尿剂使用过度，或者急性初发性心力衰竭各种原因引起的脱水患者。此类病证虽表现为肢冷，血压低，脉压差小等类似于阳气不足的表现，但实际既有阳虚又有津液不足。何以得知？血压低，脉压差小，血液无力鼓动血脉，则可为沉脉、迟脉、弱脉等里虚津液不足之象。如《伤寒论》第50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中脉沉迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也”。当营气不足，血少不充于脉，脉象可有迟象。此类病证无大热无大实，不可以大剂白虎加人参汤或者生脉饮之属以复津液。须得先复胃气，固护胃阳以生津液，可予桂枝人参新加汤，《伤寒论》第62条所言，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。发汗后，脉沉迟，可见津液虚少。以桂枝汤为底方，芍姜加量，另加人参以助胃气恢复，胃气复津液生。若津液虚极时，仍应首先固护胃阳，存一分阳气，便有一份生机。《伤寒论》第325条“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”。少阴病同时出现下利，呕而汗出，数更衣等多种大量丧失津液之症状，仲景没有直接复其津液，而是以“温其上”的方式固护胃气，以生津液［12］。临床中必要时可以四逆辈速回真阳以扶正胃气，而非一味以生脉饮、复脉汤等滋腻之剂复其津液（炙甘草汤原方所载生地一斤，麦冬半斤，若胃气太弱无以运化反而成为积滞）。待其胃气恢复，可用生脉饮、炙甘草汤之类补足津液。

4 湿冷型心力衰竭

湿冷型心力衰竭为心功能极度受损，既有灌注不足的临床表现也有循环淤血的临床表现，为4型中最重的一型。灌注不足以四肢湿冷、血压低、尿少为主要表现；淤血以端坐呼吸、喘憋不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、两肺啰音为主要临床表现。正如《金匮要略》水气病篇所言“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。此证病机既有阳虚极重，出现四肢湿冷，血压低的表现，又有水饮停滞而影响呼吸如端坐呼吸，肺部啰音等。治法当选择温阳利水，非真武汤莫属。《伤寒论》第82条“太阳病发热，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，第316条云“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利……真武汤主之”。真武汤由附子、白术、茯苓、白芍、生姜组成，附子大热振奋阳气，白术、茯苓、白芍、生姜化水气。湿冷型心力衰竭几个关键特征（四肢湿冷浮肿，尿少，气短）与真武汤所治对应。

此阶段虽是湿冷型即灌注不足与循环障碍同时出现，临床思辨应有主次，急则治标。若患者临床症状以灌注不足为主时，气血不得达于四周，无法供给脏腑及四末，此实为危急之秋，须以回阳为要义，可改用四逆汤或通脉四逆汤回阳救逆。《伤寒论》第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，第317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒……或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。肾阳虚衰或阴寒内盛，格阳于外。须附子干姜急袪内寒，破阴回阳，甘草甘温健运中阳之气，助姜附回阳。待病情稳定，再以真武汤巩固治疗。梁晋普等认为急性心衰患者以慢性心衰急性发作为主，其中心肾阳虚、饮凌心肺为急性心衰的主要发病机制［13］。 陈金秋［14］发现真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗阳虚水泛型急性左心衰，标本兼治，不仅能明显提高临床疗效，而且对改善患者的生活质量也具有重要意义。

5 验案举隅

患某，男性，78岁。主诉：气促、胸闷伴双下肢水肿5 d。患者5 d前外出活动后气促，不能平卧，伴胸闷，双下肢浮肿，遂来笔者处就诊。刻下症见：喘憋、气促，不能平卧，夜间时有憋醒，周身重度水肿，以双下肢水肿为甚，精神差，纳眠差，尿少，舌黯淡胖、苔白滑，脉沉细。查体：T 36.1℃，血压 95/60 mmHg，呼吸 25次/min，双肺满布湿啰音，心率105次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6舒张期病理性杂音，心界左下扩大。腹部胀满。尿量480 mL。实验室检查：外周血红细胞5.79×1012/L，白细胞 8.81×109/L，PaCO286mmHg，PaO256 mmHg，Na+128 mmmol/L，K+3.1 mmmol/L，Cl-91 mmmol/L，pro-BNP 2800 pg/mL，心梗3项未见异常，入院后查心电图：V2～V5导联ST-T段压低。超声心动图：左室舒张功能减低，EF41%。西医诊断考虑急性左心衰竭。治疗：硝酸甘油10 μg/min泵入减轻心脏负荷，速尿40 mg静推，多巴酚 3 μg/（kg·min）泵入，以及对症治疗，效果不明显。当晚配合中医治疗，中医辨证属阳虚水泛，予真武汤温阳利水，并加随证加减。处方：熟附子35 g（先煎），桂枝 20 g，白术 30 g，茯苓 30 g，炒白芍 15 g，生姜15 g。温服，每日1剂。服药3 d，患者气促、肢肿明显好转，每日尿量2000～2500 mL，守方继服1周。按：此患者为急性心功能不全，以气促、肢肿、尿少为主要表现，治疗上当以温阳利水为主。方证与真武汤证相符，验之神效。

6 结 语

急性心力衰竭是临床常见急重症，常危及生命，预后差，病死率高。临床实践发现指南［2］推荐的“冷暖湿干”急性心衰临床分型，与经方中不同的方证存在一定对应关系（见表2）：干暖型急性心衰可对应茯苓杏仁甘草汤、生姜橘枳汤和桂枝甘草汤证；湿暖型急性心衰可对应苓桂术甘汤和木防己汤证；干冷型急性心衰可对应桂枝人参新加汤证；湿冷型急性心衰可对应真武汤和四逆汤证。心衰临床情况复杂多变，不应只求经方一隅，体会仲景应对类似病证时的思维过程，灵活运用，可在西药疗效欠佳时发挥意想不到的作用。在西医治疗的基础上，配合中医治疗，中西医结合、优势互补，可以更好地实现对急性心衰的全面管理［15］。本文所举方证为抛砖引玉，如何进一步寻找其内部规律，更好地指导临床，有待大量的临床和实验研究来探索。

表2 急性心衰“冷暖湿干”临床分型与经方关联方证对应表