陈朝明教授通督导气法治疗功能性便秘经验

孙鑫,陈朝明



陈朝明教授通督导气法治疗功能性便秘经验

孙鑫,陈朝明

(南京中医药大学,南京 210001)

针刺疗法;名医经验;推拿;便秘;陈朝明;通督导气法;经络整脊疗法

陈朝明,男,主任医师,教授,南京中医药大学针灸学博士,南京中医药大学硕士生导师,秦淮区名中医。现为南京市中医院主任,南京中医药大学针灸推拿学学科带头人,江苏省针灸学会理事,江苏省针灸学会急症专业委员会副主任委员,中华中医药学会外治分会常务委员,急症专业委员会常务副主任委员,南京针灸学会副秘书长。陈朝明教授从事针灸临床、科研及教学工作20余年,擅长经络整脊疗法及针灸、推拿、芒针、腹针、穴位埋线等法治疗便秘、胃反流、脊柱相关病、肥胖等疾病,尤其擅长结合针灸及经络整脊疗法治疗消化系统疾病,在此基础上创立了“通督导气法”。

陈朝明教授擅长经络整脊疗法及针灸、推拿、芒针、腹针、穴位埋线等法治疗便秘、胃反流、脊柱相关病、肥胖等疾病,尤其擅长运用通督导气法治疗功能性便秘。本文将详细介绍陈教授通督导气法治疗功能性便秘的经验。

1 病因病机

功能性便秘是指能够排除器质性病因的原发性、持续性的便秘[1-3],主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等[4-6]。现代医学认为,排便过程需外周神经兴奋,将冲动传至初级排便中枢和大脑皮层,引起结肠、直肠和肛门括约肌以及盆底肌肉的协调运动而完成,其中任何一个环节发生障碍都会导致便秘[7]。西医对功能性便秘目前尚没有好的治疗方法,主要通过促胃肠动力、泻药及灌肠剂等治疗[8-9],虽然近期疗效尚可,但长期应用会产生耐药性,而且许多泻药对肠道有损伤[10-11],并且能够导致泻药性便秘等不良反应[1]。针灸治疗便秘疗效肯定,不仅具有独特的临床优势[12-14],同时还符合“生物-心理-社会”的医学模式,在便秘的临床治疗中得到了广泛的认可[15]。而陈教授通过多年的临床试验和经验总结出通督导气法治疗便秘,具有良好的临床疗效。陈教授认为便秘的病位在大肠,由大肠传导失常,气机不畅,糟粕内停导致,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。

2 通督导气法

通督导气法是依照传统中医学理论,结合现代医学包括生理学、解剖学等设计的一种方法,包括针灸和经络整脊疗法。

其中针灸时采用导气针法即徐缓地进针、徐缓地出针,均匀缓慢地提插。导气法始见于《内经》。《灵枢·五乱》:“徐入徐出,谓之导气。”《针灸大成》中明确指出其操作为不补不泻,只是同精导气,以复其本位[16]。《灵枢·五乱》还指出其适应证:“是非有余不足也,乱气之相逆耳。”即气机逆乱。在运用导气法的基础上选取督脉及膀胱经上的阳性反应点及相关腧穴,并随症加减配穴。

经络整脊疗法是在中医整体脏腑、经络观的指导下,通过对疾病的辨证和经络的诊查,探明疾病的可能根源所在,并通过指、肘压或器械捶击等方法,作用于督脉及膀胱经第1、2侧线的肌肉或软组织,使椎旁浅部及深部的肌肉及软组织能得到充分的放松,从而起到纠正脊柱内应力的失衡,或者椎旁小关节的错位等异常情况的作用,在此基础上配合以胸背腰段为主的手法整脊,一般采用端提膝顶复位法或坐位旋扳法。胸背段采取端提膝顶复位法,腰段采取坐位旋扳法。

端提膝顶推复位法操作方法:患者取坐位,双上肢外展上举、屈肘、五指交叉环抱于后颈枕部;医生立其后,嘱患者挺胸、低头,医者双手从患者腋下向前穿出,屈肘,掌心向上抵其前臂,并用膝盖顶在患椎棘突或棘突偏歪的一侧。随患者吸气,顺势向上端提,至呼气最深时,再稍施向后牵拉之力,同时术者膝部稍稍向前上方使顶椎之力。此时可听到弹响声但并不刻意要求有弹响声,整复后需再行查体,以明确复位是否成功。

坐位旋扳法的操作方法:以腰椎棘突右偏为例。患者取坐位,两腿分开与肩等宽。助手面对患者,双膝夹住患者右膝部,双手按在大腿上部。医者立其后,左手从患者右侧腋下穿出放在肩颈部,右手拇指推压右偏歪棘突。嘱患者身体前屈45～70°,左手通过牵拉患者颈背部将腰部向右侧旋转至弹性限制位后,再使用瞬时爆发力牵拉,同时右手拇指将右偏歪的棘突向左侧推,多数时可听到弹响声,但不刻意要求弹响声。然后再用双手拇指自上至下将棘上韧带及棘突旁肌肉进行按摩理顺,最后再行查体,以明确是否复位成功。若棘突向左侧偏歪旋转,反方向操作,方法同前。

注意事项:复位前必须摄X片排除骨质病变,如脊柱肿瘤、结核等,如有骨质疏松应谨用,并告知操作的可能风险,取得患者同意后方可施术。

3 辨病与辩证论治思路

通督导气法治疗功能性便秘以寻找督脉及膀胱经第1、2侧线上的阳性反应点,并取百会、大肠俞、次髎、会阳为主穴,在此基础上辨证取穴。肺脾气虚型配风门、肺俞、脾俞、足三里;肝气郁结型配肝俞、太冲、期门;血热肠燥型配膈俞、曲池、大椎;肝肾亏虚型配肝俞、肾俞、太溪。针刺手法以导气法为主,其中次髎、会阳取长75 mm毫针直刺2～2.5寸,并小幅度提插捻转,必要时改变针尖方向,直到患者产生放电样感直至肛门及周围为止。其余穴位均取长25 mm毫针,督脉经上的穴位斜刺1～1.2寸,其余穴位均直刺1～1.2寸。百会针刺时虚证顺经而刺,实证则逆经而刺。

4 作用机制

陈教授认为功能性便秘某种程度上为气机紊乱性疾病。督脉属奇经八脉之一,是人体阳脉的总汇,统帅整个奇经八脉,其主干行于脊里,向上行至风府穴进入脑内,上循巅顶,故督脉与脑、脊髓等关系相当密切。督脉是阳脉之海,总督一身阳气,因此选取督脉穴可以调畅全身气机,气机和则腑气通。督脉与脏腑功能之间的关系密切,督脉及其络脉与足太阳膀胱经有同行者及其相通者,脏腑功能活动通过足太阳膀胱经背俞穴接受督脉经气的支配,因此,在采用通督导气法操作时可以同时调整督脉和膀胱经,共奏调节肠腑功能活动的作用。

大肠传导失常,气机不畅,糟粕内停,致浊气不能下降而上逆,易上冲于脑。督脉在循行上直接入络于脑,根据“经脉所过,主治所及”的中医学理论,选取督脉腧穴可使上逆于脑的浊气下降。《锦囊秘录》:“脑主持五神,以调节脏腑阴阳,四肢百骸之用。”从现代研究证实,督脉位居身体的中轴线上,可以通过双侧神经调节,促进脑功能的代偿和重组作用[17]。脑直接或间接支配人体各功能活动,它使体内各器官的活动彼此协调一致。由此可见督脉与脑对人体的功能活动有着整体调节作用,两者相互依存、相互联系[17]。

从现代医学角度,通督导气法对功能性便秘的作用机制体现在以下几方面。①调节神经系统。胃肠道与脑有密切关系,尤其是脑肠轴理论的提出加深了人们对胃肠道与脑之间关系的了解。脑肠轴是指胃肠道和大脑间相互作用的双向调节系统,其有机地把胃肠功能和脑功能联系起来[18]。临床实践证实,从脑论治胃肠疾病具有独特优势[19-20]。督脉循行直接入络于脑,针刺刺激督脉及膀胱经相应腧穴所激发的神经信号传入中枢进行整合与调制,再经传出神经通路反馈于肠腑器官从而实现调节脏腑功能的治疗作用。②调节内分泌系统。研究认为,针刺能够使机体产生整体非特异性调节效应,这种效应可通过神经-内分泌-免疫网络系统发挥作用[21]。由于督脉循行过脑,通督导气法通过针刺督脉及膀胱经上的腧穴,作用于脑的各级中枢,中枢系统接受并整合传入的信息,经植物神经系统和神经-内分泌系统将调控信息传送到中枢神经系统或直接调控肠道效应细胞,达到治疗功能性便秘的作用。③调节肌电活动。针刺督脉及膀胱经盆底肌周围的腧穴,直接作用于异常活动的盆底肌,抑制肌肉痉挛,从而调节静息状态下盆底肌肌电活动。王少光[22]通过针灸治疗功能性排便障碍性便秘的观察后认为,针刺对直肠肛门及盆底的肌肉进行良性刺激。针刺次髎治疗功能性便秘通过刺激骶神经分布区域中的传出和传入神经,从而影响神经对肛门周围及盆底肌的支配,进而影响排便过程中的肌电活动,达到治疗便秘的作用。④调节情志活动。现代医学研究发现功能性便秘与焦虑、抑郁等心理精神因素密切相关[23]。Chattat R等[24]研究发现便秘患者与正常人相比,心理障碍发生率显著增加。Nehra V等[25]报道在排便障碍便秘患者中,存在心理障碍。针刺督脉经穴在治疗抑郁、焦虑症方面有相当多的临床报道。如陈朝明等[26]在临床观察中发现针灸治疗功能性便秘时选取百会等督脉穴有助于缓解患者的紧张、焦虑等负面情绪。因此,通督导气法中选用督脉经穴治疗功能性便秘还具有调节患者情志活动的作用。

当椎体棘突病理性偏歪或失稳时有可能对交感和副交感神经产生异常刺激,使交感与副交感神经平衡失调。而排便过程的正常运行通过内脏运动神经和内脏感觉神经直接调节肠道,还可将信息上传至中枢神经系统,通过中枢神经对肠道进行调节。内脏运动神经,是交感与副交感神经的低级中枢,通过神经节与内脏传递信息;内脏感觉神经也通过神经节、交感、副交感神经与内脏产生联系[27]。陈教授运用通督导气法治疗便秘,将针灸与经络整脊法结合,纠正偏歪的棘突,减轻其对交感或副交感神经的异常刺激,保证肠道维持正常的功能。

4 病例介绍

患者,男,39岁,于2016年10月20日就诊。主诉排便困难3年,加重1年。患者诉3年前开始出现排便困难,起初仅是排便间隔时间变长,2 d或3 d排1次,现觉症状加重,每周排便次数少于2次,排便时间达30 min以上,便质干燥如羊屎,艰涩难出,有排不尽之感,肛门处有堵胀感。四处就诊,曾做肠镜,未见明显异常。后确诊为“功能性便秘”。曾服中药汤剂治疗,疗效欠佳,长期靠开塞露维持排便。平素情绪不佳,容易激动,善太息,诉叹气后则感舒畅。平素不思饮食,寐欠佳,不易入睡,睡时易醒,脸色萎黄,小便调。舌紫暗苔白厚,脉弦数。主穴取至阳(阳性反应点)、神道(阳性反应点)、大椎(阳性反应点)、百会、大肠俞、次髎、会阳。配穴取肝俞、太冲、期门。患者取仰卧位,皮肤常规消毒,均用导气针法,至阳、神道、大椎,沿棘突下斜刺1～1.2寸;百会逆经斜刺1～1.2寸;期门、太冲穴斜刺1～1.2寸;大肠俞直刺1～1.2寸;次髎、会阳直刺2～2.5寸,并小幅度提插捻转,必要时改变针尖方向,直到患者产生放电样感直至肛门周围为止。连接电针仪于至阳、神道、大椎、百会4个穴位的针柄上,选疏密波,频率2/15 Hz,电流强度为0.1～1.0 mA,以患者局部肌肉轻微颤动为度。每次留针30 min,连续治疗8周,隔日1次,共28次。记录患者每日的排便情况,包括排便困难程度、大便性状,并进行评分,治疗结束后随访6个月。患者第1次治疗期间,感觉腹部肠道蠕动,肛门处有气体排出,治疗结束后有如厕感,当时便质干结,量不多,但患者有如释重负感。第2天早晨,起床后有便意,排便困难程度较前缓解,但粪便仍较硬,同时患者诉治疗后的睡眠佳,整晚未醒。针刺第2次后,患者排便量较前增多,便质由干硬转为香蕉状,排便困难症状缓解,有完全排尽感。患者诉神志清爽,情绪较前变稳定。观察其面部,由原来的面色萎黄转为面色光亮。针刺3次后,患者每日正常排便,不费力,且均有完全排尽感,睡眠可,无情绪不佳。治疗8周后,患者症状痊愈,每日正常排便1次,有时2次,便质适中,无费力感,且生活和工作均恢复正常状态。随访半年,未见复发。

5 讨论与体会

功能性便秘临床较多见,随着人们生活和饮食习惯的改变,该病的发生率明显增高。便秘的病因复杂多样,便秘的临床表现可因病变程度而有所不同,症状也可自行缓解或减轻,亦可反复发作。功能性便秘是针灸治疗的优势病种之一[28],陈教授根据多年的临床试验和经验总结,运用通督导气法治疗便秘,调畅全身气机,整体调理,以达到“阴平阳秘,精神乃治”的目的。同时既重视经络学说,又兼顾解剖,结合经络整脊法以缩短疗程,提高疗效。此外,整个治疗过程始终强调身心并调,充分调动患者自身的主动性和积极性,增强患者的信心,达到了医患和谐、身心俱健的目的。

陈教授运用通督导气法治疗功能性便秘具有明显的临床疗效,仍需进行进一步的研究。今后的研究可以从以下3个方面入手:①观察刺激督脉及膀胱经对肠道功能的具体影响;②通过多中心、大样本临床试验,将通督导气法与单纯常规选穴做疗效对比,找出功能性便秘在督脉及膀胱经上普遍存在的阳性反应点,并推广通督导气法;③进行动物实验,以全面揭示通督导气法在功能性便秘中应用的生物学机制。

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2018-01-20

江苏省中医药局科技项目(YB2017041)

孙鑫(1994—),女,2011级硕士生,Email:1184329404@qq.com

陈朝明(1967—),男,教授,博士,主要研究方向为消化系统相关病、脊柱相关病,Email:Czm6704@163.com

1005-0957(2018)08-0957-04

R249

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0957